اقرأ هذه المقالة بالإنجليزية →
متلازمة تحلل ورم: دليل عمل المريض
تخطيط المريض ومقدم الرعاية لمتلازمة تحلل ورم: دليل عمل المريض: تغييرات التحذير، الأسئلة، حدود السلامة، وتعليمات فريق الرعاية.
تساعد هذه المسودة الطبية القراء على فهم سبب قدرة تحلل الخلايا السرطانية السريع على إزعاج وظائف الإلكتروليتات والكلى. لا يمكنها تحديد عتبة طوارئ شخصية أو استبدال خطة عمل.
اذهب إلى غرفة الطوارئ الآن إذا
- أنت تخرج بولا قليلا جدا، أو لا تخرج أي بول على الإطلاق.
- تبدأ تقلصات العضلات أو الارتعاشات في الأيام الأولى من العلاج. وينطبق الأمر نفسه على الوخز حول الفم أو في الأصابع.
- قلبك يتخطى أو ينبض بسرعة أو ينبض أثناء الراحة.
- إذا أصبت بنوبة، أو أغمي عليك، أو أصبحت مرتبكا.
- الغثيان والقيء يمنعانك من الاحتفاظ بالسوائل بعد بدء علاج جديد.
قل عبارة "تحلل ورم محتمل" على المكتب. ثم قل أي علاج بدأت ومتى.
هذه الصفحة جزء من مجموعة تنتظر مراجعة الطبيب قبل أن تنشر للجمهور. اتبع تعليماتك الحالية في قسم الأورام والطوارئ الآن.
لماذا قتل السرطان بسرعة قد يكون خطيرا
تحدث متلازمة تحلل ورم عندما ينكسر عدد كبير من خلايا السرطان دفعة واحدة. تتسرب محتوياتها إلى الدم.
تحتفظ الخلايا بالبوتاسيوم والفوسفات بمستويات أعلى بكثير مما يحمله الدم عادة. كما أنها تحتوي على الحمض النووي. عندما تنكسر العديد من الخلايا معا، يفيض البوتاسيوم والفوسفات. يتم تفكيك الحمض النووي من خلال الزانثين إلى حمض اليوريك.
معظم الثدييات لديها إنزيم يسمى أوكسيداز اليور. يحول حمض اليوريك إلى ألانتون، الذي يذوب بسهولة ويغسل في البول. البشر لا يمتلكون هذا الإنزيم. لذا يتراكم حمض اليوريك. يتكون بلورات داخل أنابيب الكلى ويحجبها. حمض اليوريك أيضا يزيل أكسيد النيتريك، وهو توسيع طبيعي للأوعية الدموية. هذا يضيق الأوعية ويحرم الكلى من الدم.
وفي الوقت نفسه، يرتبط تدفق الفوسفات بالكالسيوم في الدم. تنخفض مستويات الكالسيوم. تستقر بلورات الكالسيوم-فوسفات في الأنسجة والكلى. هذه هي المتلازمة بأكملها: ارتفاع البوتاسيوم، ارتفاع الفوسفات، ارتفاع حمض اليوريك، انخفاض الكالسيوم، وفشل الكلى.
من هو في خطر فعلي
تقوم لجان الخبراء بتصنيف الأورام إلى ثلاثة نطاقات. المخاطر العالية تعني أن أكثر من 5٪ من المرضى يصابون بالمتلازمة. المتوسط يعني من 1٪ إلى 5٪. المتوسط يعني أقل من 1٪.
توجد عدة أنواع سرطان ضمن النطاق عالي الخطورة. واحد منها هو لمفوما بوركيت المتقدمة. وآخر هو سرطان الدم اللمفاوي الحاد مع عدد خلايا بيضاء يزيد عن 100,000 لكل ميكرولتر، أو LDH يزيد عن ضعف الحد الأعلى للطبيعي. الثالث هو لمفوما الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة مع مرض ضخم يزيد عن 10 سم وLDH أكثر من ضعف المعدل الطبيعي. الرابع هو سرطان الدم النخاعي الحاد مع عدد خلايا بيضاء 100,000 لكل ميكرولتر أو أكثر. لمفوما خلايا B الكبيرة المنتشرة يغطي معنى كلمة "ضخم" هناك.
تشمل المخاطر المتوسطة سرطان الدم النخاعي الحاد مع عدد خلايا الدم البيضاء من 25,000 إلى 100,000. كما يشمل لمفوما الخلايا B الكبيرة المنتشرة مع ارتفاع LDH ولكن بدون كتلة ضخمة.
تشمل المخاطر المنخفضة السرطانات الصلبة، والورم النخاعي، واللمفوما الكسولة، واللوكيميا اللمفاوية المزمنة، وسرطان الدم النخاعي المزمن.
لذا هناك رقمان من ملفك الطبي هما الأهم. هما عدد خلايا الدم البيضاء وLDH لديك. اطلب كلاهما قبل بدء العلاج.
بعض الأدوية تحمل المخاطر بغض النظر عن نوع ورم. تشمل القائمة فينيتوكلاكس، ريتوكسيماب، أوبينوتوزوماب، بورتيزوميب، فلودارابين وإيتوبوزيد. تشمل أيضا هيدروكسيوريا، باكليتاكسيل، ثاليدوميد، وعلاج الخلايا التائية CAR. فينيتوكلاكس يبدأ بزيادة لمدة خمسة أسابيع بدلا من أن يكون بكامل قوته. تقول مسمية إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) إن الجدول "مصمم لتقليل عبء ورم تدريجيا (تقليل الحجم) وتقليل خطر TLS."
عوامل المرضى تتراكم أيضا. تشمل ارتفاع حمض اليوريك قبل العلاج، أمراض الكلى الحالية، انخفاض نبضات البول، والجفاف.
كم مرة يحدث ذلك
تختلف الأرقام حسب المكان. درس مركز أمريكي 951 مرضى السرطان الذين تم تشخيصهم حديثا. حدث تحلل ورم مخبري في 9.3٪ منهم. حدث تحلل ورم سريري في 6.7٪. في سرطانات الدم ارتفعت هذه الأرقام إلى 21.1٪ و15.1٪.
بحثت دراسة أوروبية 788 بالغين وأطفالا يعانون من سرطان الدم الحاد أو لمفوما غير هودجكين. وجدت أن 18.9٪ لديهم تحلل ورم مخبري و5٪ لديهم الشكل السريري.
معدل الوفيات داخل المستشفى بمجرد تطوره حوالي 21٪. وهذا هو السبب في أن السوائل وسحب الدم قد تبدو مفرطة.
المختبر مقابل السريري: التعريفان
معايير القاهرة-الأسقف تفصل بين الاثنين. معرفة أي واحد يعنيه فريقك سيوفر الارتباك.
يحتاج تحلل ورم المختبر إلى تغييرين أو أكثر في المختبر خلال نفس 24 ساعات. النافذة تتراوح من 3 يوما قبل العلاج إلى 7 يوما بعد بدائيه. ارتفاع حمض اليوريك بنسبة 25٪ من الوضع الأساسي، أو الوصول إلى 8.0 ملغ/ديسيلتر أو أكثر، يعتبر واحدا. وكذلك ارتفاع البوتاسيوم بنسبة 25٪ أو الوصول إلى 6.0 معادل/لتر. وكذلك ارتفاع الفوسفور بنسبة 25٪ أو الوصول إلى 4.5 ملغ/ديسيلتر، أو 6.5 ملغ/ديسيلتر عند الأطفال. وكذلك انخفاض نسبة الكالسيوم 25٪ أو انخفاضه إلى 7.0 ملغ/ديسيلتر أو أقل.
التحليل السريري ورم يعني تحلل ورم المختبر بالإضافة إلى مشكلة أخرى على الأقل. يمكن أن يكون الكرياتينين فوق 1.5 ضعف الحد الأعلى المعدل حسب العمر للطبيعي. قد يكون أيضا نوبة صرع، أو اضطراب نظم قلبي، أو وفاة مفاجئة.
لذا فإن إخبارك بأنك تعاني من "تحلل ورم مختبري" وأنت تشعر بأنك بخير هو أمر حقيقي وقابل للعلاج. ليس إنذارا كاذبا. إنه المرحلة التي لا يزال العلاج يمنع فيها النسخة السريرية.
كيف تبدو الوقاية في الممارسة العملية
السوائل تأتي أولا. عادة ما يبدأ السوائل الوريدية قبل العلاج بحوالي 48 ساعات ويستمر بعد حوالي 48 ساعات. الأحجام كبيرة، ولهذا السبب قد يتدفق التنقيط ليلا ونهارا. فريقك يحسب الكمية من حجم جسمك ويراقب كمية البول التي تخرجها.
هذه السوائل خالية عمدا من البوتاسيوم والكالسيوم في البداية. إذا لاحظت أن كيسك لا يحتوي على بوتاسيوم مضاف، فهذا مقصود.
يتم توقيت تحاليل الدم حسب شريط الخطر. هذه هي الفترات التي وصفها StatPearls، وقد يستخدم وحدتك الشريط الخاص به. يتم فحص المرضى ذوي المخاطر العالية كل 4 إلى 6 ساعة بعد بدء العلاج. الخطر المتوسط يعني كل 8 إلى 12 ساعة. المخاطر المنخفضة تعني يوميا.
دواءان يقللان حمض اليوريك، ويعملان بطرق مختلفة. الألوبورينول يمنع الإنزيم الذي يصنع حمض اليوريك، لذا يتم إنتاجه أقل. لا يتخلص من حمض اليوريك الموجود بالفعل. يبدأ قبل يوم أو يومين من العلاج الكيميائي، ويتم خفض الجرعة إذا كانت كليتاك تعانيان. اسأل عن الدواء الذي ستحصل عليه لحماية كليتيك، ومتى يبدأ ذلك.
راسبوريكاز يقوم بالوظيفة العكسية. إنه نسخة مصنعة من إنزيم أوكسيداز اليوري الذي يفتقر إليه البشر. يدمر حمض اليوريك الموجود بالفعل في الدم. تقول StatPearls إنه مفضل على الألوبورينول للمرضى المعرضين للخطر العالي، خاصة أولئك الذين يعانون من مشاكل في الكلى أو القلب.
لدى راسبوريكاز مانع صارم واحد يستحق المعرفة بالاسم. إنه نقص G6PD، وهو مشكلة شائعة في الإنزيمات الوراثية. ينتج عن التفاعل بيروكسيد الهيدروجين. لدى الأشخاص الذين يفتقرون لهذا الإنزيم، يمكن أن يسبب بيروكسيد الهيدروجين فقر دم شديد أو ميثيموغلوبينيميا. نقص G6PD أكثر شيوعا لدى الأشخاص من أصول أفريقية ومتوسطية وجنوب شرق آسيا. اسأل عما إذا كنت قد أجريت اختبارا.
للألوبورينول تحذير جيني خاص به. الفحص المبكر بالنسبة ل58HLA-B*: يوصى بالأليل01 في مجموعات محددة عالية الخطورة. وهذا يعني بشكل رئيسي الأشخاص من أصول آسيوية. السبب هو ردود فعل جلدية شديدة.
فيبوكسوستات هو بديل عندما يكون الراسبوريكاز غير متوفر أو غير آمن. لا يحتاج إلى تغيير في الجرعة لضعف الكلى الخفيف إلى المتوسط.
هناك أمران يجب تجنبهما
الأدوية المضادة للالتهاب غير الستيرويدية مثل الإيبوبروفين والنابروكسين تضيق الأوعية الدموية في الكلى، لذا عادة ما تبقيها الفرق بعيدة عن هذه النافذة، إلى جانب صبغة التباين المهيأة باليود حيث يمكن تأجيل الفحص. لا تبدأ بتناول أي دواء بدون وصفة طبية دون أن تسألك. إذا كنت تتناول بالفعل مضادا للالتهاب تم وصفه لك، فناقش الأمر مع الفريق بدلا من إيقافه بنفسك: أي من أدويتك المعتادة توقف وأيها يستمر هو قرارهم، والتوقف المفاجئ عن بعضها يسبب مشاكله الخاصة.
قلوية البول الروتينية باستخدام بيكربونات الصوديوم فقدت شعبيتها. يجعل حمض اليوريك أكثر ذوبانية بحوالي 10 مرة. لكنه يقلل من الكالسيوم المؤين. كما يشجع بلورات الكالسيوم-فوسفات على الاستقرار في الكلى. الآن يخصص للمرضى المصابين بالحماض الأيضي عندما لا يكون الراسبوريكاز متوفرا. مشاكل الكلى أثناء علاج السرطان تغطي كيفية تتبع الضرر.
أسئلة يجب طرحها قبل الجرعة الأولى
- ما هو عدد خلايا الدم البيضاء وLDH لدي اليوم؟
- أي نطاق خطر يضعني فيه: عالي، متوسط، أم منخفض؟
- هل سأحصل على ألوبورينول أم راسبوريكاس، ولماذا هذا؟
- هل تم فحصي لنقص G6PD إذا كان من المخطط استخدام راسبوريكاز؟
- كم مرة يتم سحب الدم في أول 48 ساعات؟ ومن يتصل بي بالنتائج؟