肿瘤溶解综合征：患者行动指南
患者与护理人员为肿瘤溶解综合征做准备：患者行动指南：警告变更、问题、安全限制及护理团队指导。
这份医学保留草案帮助读者理解为何癌细胞快速分解会影响电解质和肾功能。它不能设定个人紧急阈值或替代行动计划。
如果要现在就去急诊室
- 你排尿很少，甚至根本不排尿。
- 肌肉痉挛或抽搐在治疗的最初几天开始。口腔周围或手指的刺痛感也是一样。
- 你的心跳在静止时会跳动、狂跳或狂跳。
- 你癫痫发作、晕厥或出现迷糊。
- 恶心和呕吐会阻止你在新治疗开始后保持水分摄入。
在柜台上说“可能的肿瘤溶解”。然后说明你开始了哪种治疗以及什么时候开始。
本页面是等待临床医生审核的一系列文件，之后才会公开发布。请立即按照您当前的肿瘤科和急诊指示进行。
为什么快速杀死癌症可能很危险
肿瘤溶解综合征发生在大量癌细胞同时破裂时。它们的内容物泄漏到血液中。
细胞中钾和磷酸盐的含量远高于血液正常携带的水平。它们还含有DNA。当许多细胞破裂时，钾和磷酸会大量释放出来。DNA通过黄碱被分解成尿酸。
大多数哺乳动物体内有一种叫尿酸盐氧化酶的酶。它将尿酸转化为阿兰托因，这种酶容易溶解并在尿液中冲洗。人类没有这种酶。所以尿酸会积累。它在肾小管内形成结晶并阻断它们。尿酸还会清除一氧化氮，这是一种天然的血管扩张剂。这会缩窄血管，导致肾脏缺血。
与此同时，磷酸盐的洪流会使血液中的钙与血液结合。钙水平下降。钙-磷酸晶体沉积在组织和肾脏中。这就是整个综合征：高钾、高磷酸、高尿酸、低钙和肾脏衰竭。
谁真正处于危险之中
专家小组将肿瘤分为三个等级。高风险意味着超过5%的患者发展为该综合征。中间级意味着1%到5%。低风险意味着低于1%。
几种癌症属于高风险区间。一种是晚期伯基特淋巴瘤。另一种是急性淋巴细胞白血病，白细胞计数超过每微升100,000，或LDH超过正常上限的两倍以上。第三种是弥漫性大B细胞淋巴瘤，病灶体积超过10厘米，LDH超过正常值的两倍。第四种是急性骨髓性白血病，白细胞计数为每微升100,000个或以上。弥漫性大B细胞淋巴瘤涵盖了这里“体积”的含义。
中等风险包括白细胞计数为25,000至100,000的急性骨髓性白血病。还包括弥漫性大B细胞淋巴瘤，LDH较高但无肿块。
低风险涵盖实体癌、骨髓瘤、惰性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病和慢性骨髓性白血病。
所以你自己图表中的两个数字最重要。它们是你的白细胞计数和LDH。在治疗开始前，最好同时要求提供。
某些药物无论肿瘤类型都存在风险。该列表包括维奈托克拉斯、利妥昔单抗、奥比妥珠单抗、博替唑咪、氟达拉滨和依托泊苷。还包括羟脲、紫杉醇、沙利度胺和CAR T细胞疗法。维奈托克拉斯是按五周逐步加药，而非全力使用。FDA 标签上写着该计划“旨在逐步减少肿瘤负担（减脂）并降低TLS风险。”
患者因素也会加起来。包括治疗前尿酸过高、已有肾脏疾病、尿量低和脱水。
这种事发生得有多频繁
具体数字因环境而异。美国一家中心考察了951新诊断的癌症患者。其中9.3%发生了实验室肿瘤溶解。临床肿瘤溶解率为6.7%。血液癌症中，这一比例上升至21.1%和15.1%。
一项欧洲研究考察了788名急性白血病或非霍奇金淋巴瘤的成人和儿童。研究发现18.9%存在实验室溶肿瘤，5%为临床型。
一旦发病，住院死亡率约为21%。这也是导致输液和抽血感觉过多的原因。
实验室与临床：两种定义
开罗-毕晓普标准区分了两者。知道你的团队指的是哪一个，可以避免混淆。
实验室肿瘤溶解需要在同一24小时内进行两次或更多实验室调整。时间窗口从治疗前3天到开始后7天。尿酸比基线上升25%，或达到8.0 mg/dL或更高，也算一个。钾升高25%或达到6.0 mEq/L也算。磷升高25%，达到4.5 mg/dL，或6.5 mg/dL，也算一个。钙下降25%或降至7.0 mg/dL或更低也算。
临床肿瘤溶解是指实验室肿瘤溶解加上至少一个其他问题。肌酐可能超过正常年龄调整上限的1.5倍。也可能是癫痫发作、心律失常或猝死。
所以被告知“实验室有肿瘤溶解”，但感觉正常是真实且可治疗的。这不是虚惊一场。这是治疗仍阻止临床版本的阶段。
预防在实践中的样子
液体优先。静脉输液通常在治疗前约48小时开始，治疗后持续约48小时。输液量很大，这也是为什么滴注可能会日夜流淌。你的团队根据你的体型计算尿量，并观察你排出的尿液量。
这些液体在开始时故意不含钾和钙。如果你发现包里没有添加钾，那是故意的。
血液检测按风险区间计时。这些是StatPearls描述的间隔，你的单元可能会使用自己的时间间隔。高风险患者在治疗开始后每隔4到6小时接受检测。中等风险是指每8到12小时检测一次。低风险意味着每天检测一次。
有两种药物会降低尿酸，它们的作用途径不同。别嘌醇阻断产生尿酸的酶，因此产生的尿酸更少。它不会清除已经存在的尿酸。在化疗前一两天开始，如果肾脏状况不佳，剂量会降低。询问你将获得哪种药物来保护肾脏，以及何时开始。
Rasburicase则起到了相反的作用。它是人类缺乏的尿酸盐氧化酶的合成版本。它能破坏血液中已有的尿酸。StatPearls称，它在高风险患者中更受青睐，尤其是肾脏或心脏问题患者。
拉斯伯里卡酶有一个明确禁忌，值得明确说明。那就是G6PD缺乏症，这是一种常见的遗传酶问题。该反应会产生过氧化氢。对于缺乏该酶的人来说，过氧化氢可能导致严重的溶血性贫血或高铁血红蛋白血症。G6PD缺乏症在非洲、地中海和东南亚血统人群中更为常见。询问你是否接受过检测。
阿洛嘌醇有其遗传上的警示。HLA-B*的58筛查：01等位基因推荐用于特定高风险群体。这主要指的是亚洲血统的人。原因是严重的皮肤反应。
当拉斯伯里卡德不可得或不安全时，非布司他是替代药物。轻度至中度肾功能障碍时，非布司他无需调整剂量。
有两件事要避免
非甾体抗炎药如布洛芬和萘普生会收缩肾脏血管，因此团队通常会避免使用这些药物，同时使用含碘造影剂，以便扫描可以等待。未经允许不要在非处方处方开始服用。如果你已经服用医生开的抗炎药，建议与团队沟通，而不是自己停药：哪些常规药物暂停，哪些继续由团队决定，突然停药会带来自身问题。
常规的尿液碱化方法与碳酸氢钠已不再流行。它确实使尿酸溶解度提高约10倍。但它降低了离子钙含量。它还促进钙磷酸结晶在肾脏中沉淀。现在，当无rasburicase时，尿酸中毒专用于代谢性酸中毒患者。[癌症治疗期间的肾脏问题]（/side-effects/kidney-problems-during cancer-treatment/）介绍了损伤的追踪方式。
第一次服药前该问的问题
- 我今天的白细胞计数和LDH是多少？
- 那我属于哪个风险区间：高、中、低？
- 我会拿别嘌醇还是拉斯伯里卡，为什么是那个？
- 如果计划用拉斯伯里卡，我有没有做过G6PD缺乏症的检测？
- 前48小时内多久抽一次血？谁会给我打电话告诉结果？