Синдром лизиса опухоли: руководство по действиям пациента

Иди в отделение неотложной помощи сейчас, если

• У тебя почти нет мочи, или вообще нет.
• Мышечные судороги или подёргивания начинаются в первые дни лечения. То же самое касается покалывания во рту или в пальцах.
• Ваше сердце пропускает, учащается или учащается в состоянии покоя.
• У вас приступ, вы теряете сознание или путаетесь.
• Тошнота и рвота мешают удерживать жидкость после начала нового лечения.

Скажите слова «возможный лизис опухоли» на столе. Затем скажите, какое лечение вы начали и когда.

Эта страница входит в набор, ожидающий обзора врача перед публикацией. Следуйте вашим текущим инструкциям по онкологии и экстренной помощи уже сейчас.

Почему быстрое уничтожение рака может быть опасно

Синдром лизиса Опухоли возникает, когда большое количество раковых клеток одновременно распадается. Их содержимое попадает в кровь.

Клетки содержат калий и фосфат на гораздо более высоких уровнях, чем обычно содержат в крови. Они также содержат ДНК. Когда множество клеток разрываются вместе, калий и фосфат выходят наружу. ДНК расщепляется через ксантин до мочевой кислоты.

У большинства млекопитающих есть фермент под названием уратооксидаза. Он превращает мочячую кислоту в аллантоин, который легко растворяется и вымывается в моче. У человека такого фермента нет. Поэтому мочевой кислота накапливается. Она образует кристаллы внутри почечных канальцов и блокирует их. Мочевой кислота также поглощает оксид азота — природный расширяющий сосуды. Это сужает сосуды и лишает почки крови.

Тем временем поток фосфатов связывает кальций в крови. Уровень кальция падает. Кристаллы кальция-фосфата оседают в тканях и почках. Вот и весь синдром: высокий уровень калия, высокий фосфат, высокий уровень мочевой кислоты, низкий уровень кальция и отказ почек.

Кто на самом деле находится в опасности

Экспертные комиссии делят опухоли на три группы. Высокий риск означает, что более 5% пациентов развивают этот синдром. Промежуточный — 1–5%. Низкий — менее 1%.

Несколько видов рака относятся к зоне высокого риска. Один — это запущенная лимфома Бёркитта. Другой — острый лимфобластный лейкоз с уровнем лейкоцитов выше 100 000 на микролитр, или LDH, более чем вдвое превышающий верхний предел нормы. Третий — диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома с массивным заболеванием более 10 см и LDH более чем в два раза норму. Четвёртый — острый миелоидный лейкоз с количеством лейкоцитов 100 000 на микролитр и более. Диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома (на английском) охватывает, что там означает «объемный».

Промежуточный риск включает острый миелоидный лейкоз с уровнем лейкоцитов от 25 000 до 100 000 на микролитр. Также включает диффузную крупноклеточную B-клеточную лимфому с высоким ЛДГ, но без массивной массы.

Низкий риск охватывает солидные виды рака, миелому, индолентные лимфомы, хронический лимфоцитарный лейкоз и хронический миелоидный лейкоз.

Поэтому два числа из вашей карты имеют наибольшее значение. Это количество лейкоцитов и LDH. Попросите оба до начала лечения.

Некоторые препараты несут риск независимо от типа опухоли. В список входят венетоклакс, ритуксимаб, обинутузумаб, бортезомиб, флударабин и этопозид. Также включены гидроксимочевина, паклитаксел, талидомид и терапия CAR T-клетками. Венетоклакс начинается на пятинедельном наращивании, а не на полном уровне. На этикетке FDA указано, что расписание «разработано для постепенного снижения нагрузки на опухоль (дебулк) и снижения риска ТЛС».

Факторы пациентов тоже накапливаются. К ним относятся высокий уровень мочевой кислоты до лечения, существующие заболевания почек, низкая выработка мочи и обезвоживание.

Как часто это происходит

Показатели различаются в зависимости от условия. Один центр в США рассматривал 951 недавно диагностированных пациентов с раком. Лабораторный опухоль лизис был выявлен у 9.3% из них. Клинический опухоль лизис — у 6.7%. При раке крови эти показатели выросли до 21.1% и 15.1%. При раке крови эти показатели выросли до % и %.

Европейское исследование рассматривало 788 взрослых и детей с острым лейкемией или неходжкинской лимфомой. Было установлено, что 18.9% имели лабораторный опухоль лизис, а 5% — клиническую форму.

Смертность в больнице после появления составляет около 21%. Именно поэтому жидкости и заборы крови могут казаться чрезмерными.

Лабораторное против клиническое: два определения

Критерии Кайро-Бишоп разделяют эти два варианта. Знание, какой из них имеет в виду ваша команда, избавит от путаницы.

Лабораторный опухоль лизис требует двух и более лабораторных изменений в течение одного и того же 24 часов. Окно длится от 3 дней до начала лечения до 7 дней после его начала. Повышение мочевой кислоты на 25% от исходного уровня или достигание 8.0 мг/дл и более, считается один. Также повышается калий на 25% или достигает 6.0 мэкв/л. Также повышается фосфор на 25% или достигает 4.5 мг/дл, либо 6.5 мг/дл у детей. Также кальций падает на 25% или падает до 7.0 мг/дл и ниже.

Клинический опухоль лизис означает лабораторный опухоль лиз плюс как минимум одну другую проблему. Это может быть креатинин выше 1.5 возрастной верхней границы нормы. Это также может быть судорога, сердечная аритмия или внезапная смерть.

Так что когда говорят, что у тебя «лизис лабораторной опухоли», когда ты чувствуешь себя нормально, — это реально и подлежащее лечению. Это не ложная тревога. Это стадия, на которой лечение всё ещё мешает клинической версии.

Как выглядит профилактика на практике

Сначала идут жидкости. Внутривенная жидкость обычно начинается примерно за 48 часа до лечения и продолжается примерно через 48 часа после. Объёмы большие, поэтому капельница может течь днём и ночью. Ваша команда определяет количество по размеру вашего тела и следит, сколько мочи вы выделяете.

Эти жидкости намеренно лишены калия и кальция в начале. Если вы заметили, что в вашем мешке нет добавленного калия, это сделано намеренно.

Анализы крови рассчитываются по диапазону риска. Это интервалы, которые описывает StatPearls, и ваше отделение может использовать свои собственные. Пациентов из группы высокого риска тестируют каждые 4–6 часа после начала лечения. Промежуточный риск — каждые 8–12 часа. Низкий риск — ежедневно.

Два препарата снижают уровень мочевой кислоты, и действуют разными путями. Аллопуринол блокирует фермент, производящий мочевой кислоту, поэтому производится меньше. Он не удаляет уже имеющуюся мочевую кислоту. Препарат начинают за день или два до химиотерапии, и дозу снижают, если почки испытывают трудности. Спросите, какое лекарство вы получите для защиты почек и когда оно начнётся.

Расбуриказа выполняет противоположную функцию. Это искусственная версия фермента уратооксидазы, которого нет людям. Он разрушает мочевой кислоту, уже находящуюся в крови. StatPearls утверждает, что он предпочитается аллопуринолу для пациентов с высоким риском, особенно с проблемами почек или сердца.

У расбуриказа есть одно жёсткое противопоказание, которое стоит знать по имени. Это дефицит G6PD — распространённая наследственная проблема ферментов. Реакция приводит к образованию перекиси водорода. У людей без этого фермента перекись водорода может вызвать тяжёлую гемолитическую анемию или метгемоглобинемию. Дефицит G6PD чаще встречается у людей африканского, средиземноморского и юго-восточноазиатского происхождения. Спросите, проходили ли вы тестирование.

Аллопуринол обладает собственной генетической осторожностью. скрининг для HLA-B*58:01 аллель рекомендуется в определённых группах высокого риска. Это в основном относится к людям азиатского происхождения. Причина — сильные кожные реакции.

Фебуксостат является альтернативой, если расбуриказа недоступна или небезопасна. При лёгком или умеренном нарушении почек изменение дозы не требуется.

Две вещи, которых стоит избегать

Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен и напроксен, сужают кровеносные сосуды почек, поэтому команды обычно держат их подальше от этого окна, а также йодированный контрастный краситель, где скан может подождать. Не начинайте приём без рецепта без разрешения. Если вы уже принимаете противовоспалительное средство, которое вам прописали, обсудите его с командой, а не прекращайте самостоятельно: какие из ваших основных препаратов приостанавливаются, а какие продолжают — решать их, а резкое прекращение некоторых вызывает свои проблемы.

Рутинная щелочь мочи с помощью бикарбоната натрия вышла из моды. Она действительно делает мочевой кислоту примерно в 10 раза более растворимой. Но снижает уровень ионизированного кальция. Она также способствует оседению кристаллов кальция-фосфата в почках. Теперь она применяется для пациентов с метаболическим ацидозом, когда расбуриказа недоступна. Проблемы с почками во время лечения рака описывает, как отслеживается повреждение.

Вопросы, которые стоит задать перед первой дозой

• Какой у меня сегодня уровень лейкоцитов и LDH?
• В какой диапазон риска это меня относит: высокий, средний или низкий?
• Мне дадут аллопуринол или расбуриказа, и почему именно этот?
• Меня тестировали на дефицит G6PD, если планируется расбуриказа?
• Как часто будут брать кровь в первые 48 часа? И кто звонит мне с результатами?

Источники

• NIH StatPearls (книжная полка NCBI) — синдром опухоль лизиса
• [FDA — информация о назначении VENCLEXTA (венетоклакс)(https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2026/208573s031lbl.pdf)