按等级和类型划分的脑肿瘤治疗
脑肿瘤是分级的，而非分期。世卫组织的四个分级意味着什么，哪些分子结果改变诊断，以及为胶质母细胞瘤制定标准治疗的试验。
脑肿瘤不使用普通分期。NCI解释原因：转移性扩散很少适用。而治疗的驱动力是WHO级别、肿瘤类型、位置以及一系列分子结果——IDH、1p/19q编码缺失、MGMT启动子甲基化和BRAF。
本页面向患有脑肿瘤、想了解这类肿瘤如何分级和治疗的成年人。它总结了 NCI 关于分级、分子检测和治疗试验的报告。
用分级代替分期，NCI 说明了原因
大多数癌症按扩散范围来分期。脑肿瘤不是，NCI 摘要中给出的原因很直白。
转移性扩散（癌症转移到身体远处部位）很少适用于中枢神经系统肿瘤。大多数患这类肿瘤的人活不到发生转移性疾病的时候。因此，其他癌症使用的 T、N、M 框架在这里几乎没有可描述的内容。
取而代之的是分级、肿瘤类型，以及肿瘤在大脑中的位置。
WHO 的四个分级
NCI 将分级标准描述为一种基于肿瘤组织学特征的恶性程度量表：
- **I 级。**增殖潜力低。通常边界清楚。仅靠手术切除就有可能治愈。
- **II 级。**通常呈浸润性，有丝分裂活性低。局部治疗后比 I 级更常复发。有些类型会进展为更高级别。
- **III 级。**显微镜下有明确的癌症征象，细胞核形态异常，分裂的细胞更多。间变性且浸润性。通常采用积极的辅助治疗。
- **IV 级。**有丝分裂活跃，容易坏死，手术前后都进展迅速，结局致命。同样积极治疗。
资料本身就能看出一个需要注意的地方。NCI 摘要中的分级表转载自 2007 年 WHO 分类，那时仅按外观给肿瘤分级。WHO 2021 年中枢神经系统肿瘤分类的做法不同：诊断和分级由显微镜检查和分子结果共同决定，病种也据此命名——例如 IDH 突变型星形细胞瘤、伴 IDH 突变和 1p/19q 共缺失的少突胶质细胞瘤，或 IDH 野生型胶质母细胞瘤。你的病理报告很可能使用这种较新的说法。NCI 摘要的分子部分比分级表更接近新分类，所以当旧的分级数字和新的分子报告似乎不一致时，应该询问的是分子诊断。
重塑诊断的分子结果
有四项结果最为关键。
**IDH1 和 IDH2。**大多数 II 级和 III 级弥漫性胶质瘤在 IDH1 的 R132 位点带有变异。少数在 IDH2 的对应密码子带有变异。5% 到 10% 的胶质母细胞瘤也有。NCI 称 IDH 变异是一个强有力的预后因素：无论分级或组织学亚型如何，生存期都显著更长。其中约 90% 产生 R132H 替换。有特异性抗体可以检测它，所以快速染色即可确定。
**1p/19q 共缺失。**NCI 说这能预测对化疗的反应。一项分析纳入了 318 名低级别胶质瘤患者。同时有 IDH 变异和 1p/19q 共缺失的人预后最好。IDH 野生型的人预后最差，无论接受何种治疗。
**MGMT 启动子甲基化。**在同一分析中，所有 45 例伴 IDH 变异和 1p/19q 共缺失的肿瘤都有 MGMT 启动子甲基化；有 IDH 变异但无共缺失的肿瘤中为 86%；IDH 野生型病例中为 56%。
**BRAF。**这一项属于毛细胞型星形细胞瘤。7q34 的重复形成 KIAA1549::BRAF 融合，约见于 70%。BRAF V600E 变异另占 5% 到 9%。总的来说，约 80% 的这类肿瘤有 RAF 改变。
胶质母细胞瘤的标准治疗
NCI 说得很直接。新诊断胶质母细胞瘤的标准治疗是手术，然后放疗同时每日服用替莫唑胺（temozolomide），之后再进行六个周期的替莫唑胺。
支撑这一方案的试验将 573 人分配到单纯放疗组，或放疗加替莫唑胺组。放疗在数周内每天进行，照射肿瘤及其周围一圈边缘。整个放疗期间每天口服替莫唑胺胶囊，之后间隔一段时间，以每次几天的重复周期服用，每日剂量高于放疗期间。
这些只是方案的大致形式，不是用药指示。放疗剂量、照射野和边缘会根据肿瘤位置和附近的健康结构个别规划；替莫唑胺的剂量则根据你的体型、血细胞计数以及你对第一个周期的耐受情况来确定。如果你在家服用替莫唑胺胶囊，请按你自己处方上写的时间表和剂量服用，漏服或更改剂量前先与团队沟通。
联合治疗的总生存期显著更好。死亡风险比为 0.6，3 年总生存率为 16.0% 对 4.4%。
60 Gy 这个数字也有自己的试验支持。它与 4 周内分 25 次给予的 45 Gy 进行了比较。中位生存期为 12 个月对 9 个月。NCI 称 60 Gy 是恶性胶质瘤公认的标准剂量。
试过但没有带来效果的方法
这部分和有效的部分同样重要。
- **在标准治疗基础上加用贝伐珠单抗（bevacizumab）。**两项大型随机试验 RTOG 0825 和 AVAglio 对此进行了测试。两项都没有改善总生存期。各组的中位生存期都在 16 到 17 个月左右。两项试验中贝伐珠单抗组的中位无进展生存期都更长，但在 RTOG 0825 中该结果未达到试验自身设定的显著性阈值。在 AVAglio 中，使用贝伐珠单抗的人保持生活自理的时间更长，开始使用类固醇的时间也更晚，为 12.3 个月对 3.7 个月。两项试验在生活质量和思维能力方面的结果不一致。
- **剂量密集型替莫唑胺。**RTOG 0525 将 833 人随机分配到标准的 5 天方案或 21 天方案。中位总生存期为 16.6 个月对 14.9 个月，没有统计学显著差异。
- **手术时放置卡莫司汀（carmustine）缓释片。**在 240 人中，使用缓释片组的中位生存期为 13.8 个月，安慰剂片组为 11.6 个月。
较低级别胶质瘤
对于高风险的低级别胶质瘤，NCI 报告，术后在放疗基础上加用丙卡巴肼（procarbazine）、洛莫司汀（lomustine）和长春新碱（vincristine）可延长生存期。间变性少突胶质细胞肿瘤也是如此。
放疗和替莫唑胺也做过直接对比。EORTC 22033-26033 纳入了 707 名 II 级胶质瘤患者。每人至少有一项高风险特征：
- 年龄超过 40 岁。
- 疾病进展。
- 肿瘤大于 5 cm。
- 肿瘤跨越中线。
- 有神经系统症状。
中位随访 48 个月时，替莫唑胺组的无进展生存期为 39 个月，放疗组为 46 个月。差异不显著。
癫痫发作、水肿及相关药物
在小脑幕以上肿瘤的患者中，约 20% 以癫痫发作为首发症状。在生长缓慢的肿瘤中，癫痫发作可能比诊断早几个月甚至几年出现。在所有脑肿瘤患者中，原发性脑实质肿瘤患者有 70% 会在某个时候出现癫痫发作，转移性脑肿瘤患者中也有 40%。这些数字来自美国国家癌症研究所的《Adult Central Nervous System Tumors Treatment (PDQ)》。
NCI 列出地塞米松（dexamethasone）、甘露醇（mannitol）和呋塞米（furosemide）作为治疗肿瘤周围水肿的药物。它指出，曾有癫痫发作的患者必须使用抗癫痫药。
何时应尽早求助
- 如果癫痫发作持续超过五分钟、第一次发作后不久又开始另一次发作，或发作后呼吸困难或难以醒来，**请拨打 911 或前往急诊。**如果突然一侧身体无力或突然说话困难，也请这样做。
- 如果你在服用替莫唑胺期间体温达到 100.4°F（38°C）或更高，无论是否有寒战，**请立即联系你的脑肿瘤团队，不分昼夜。**替莫唑胺会降低抵抗感染的血细胞计数，此时发烧是医疗急症，不能等到下一个门诊日（CDC）。如果无法很快联系到团队，请前往急诊，并告诉他们你正在接受化疗。
- 如果你第一次出现癫痫发作，请拨打 911 或前往急诊。
- 如果你的头痛在醒来时最严重并伴有呕吐，或出现新的嗜睡或意识混乱，请当天联系你的医疗团队。
- 如果你漏服了抗癫痫药，或地塞米松引起了新的问题，例如高血糖、失眠或情绪变化，请在一两天内联系你的医疗团队。