反洗钱风险组：有利风险与不利风险

AML如何通过染色体和基因变化被划分为有利、中间和不良风险组的风险分层。

AML不像实体肿瘤那样分期。医生会根据白血病细胞中的染色体变化和基因变异将其分为有利、中间或不良风险组。这种分组比其他任何决定都更重要：是否在首次缓解时提供干细胞移植。

为什么AML没有舞台编号

分期可以回答两个问题：大小和范围。这两种方法对AML都无效。诊断时，白血病已经通过血液和骨髓传播。

血液学家对AML的分类方式不同。他们会自行阅读白血病细胞的遗传学。NCI 的临床摘要直接指出：细胞遗传学信息可以定义患者子群体，结局可预测，无论好坏。

结果是三组。有利。中间。不利。

两种结果构成了风险组。

细胞遗传学研究整条染色体。它会发现缺失、双重、翻转或染色体间互换的片段。像t（8;21）表示易位，即染色体8和21染色体之间物质的交换。inv（16）表示染色体16部分被翻转。del（5q）表示染色体长臂5的一部分消失。

分子检测则关注单个基因。NPM1、FLT3、CEBPA、TP53、RUNX1、ASXL1和KMT2A均出现在风险名单上。

这两组结果通常都会出现在病理报告中。我们的AML病理与分子结果页面会详细介绍该报告的阅读过程。

NCI 列出了四个有利风险因素：

其中两份涉及值得读两遍的病症。

只有当FLT3未被改变时，NPM1的发现才算作有利。这就是为什么两个基因被同时检测，单靠NPM1结果并不能解决这个问题。

CEBPA必须在两个基因拷贝中都发生改变。双等位基因CEBPA与良好预产期独立相关。而单拷贝或单等位基因CEBPA则不然。这一区分足够明确，以至于世卫组织在2016中修订了该亚型的定义。

不利名单更长。NCI 包括：

请注意最后两行。不良风险不仅仅关乎染色体。一个看起来正常的核型基因变异，或既往血液疾病，可以将病例单独推入该组。

正常的细胞遗传学中没有上述任何标志物，则属于中间组。NCI 的指导是有意开放的。合并应通过额外的分子标志物、其他健康状况和患者偏好进行个体化处理，或者理想情况下在临床试验内处理。

这并非模糊。它反映了一个真实的空白，证据尚未指向任何一方。

实际问题归结为一个问题。异体干细胞移植应该在第一次完整缓解期间进行，还是应该等待？

一项荟元分析提取了18项采用供体与无供体设计的前瞻性试验数据。缓解患者为HLA型;有匹配兄弟姐妹或无血缘供体者转入移植组，结局按治疗意向进行分析。试验招募年龄在1982至2006岁之间60岁及以下的成年人。

在所有风险组中，移植减少了死亡或复发率。无复发生存期的综合风险比0.80，整体生存期则0.90。

这里的关键在于子组结果：

有利风险。 无益处。无复发生存风险比1.07（95% CI 0.83 至 1.38，P = .59）。总体生存风险比 1.06（95% CI 0.64 1.76，P = .81）。
中等风险。 益处。无复发生存风险比0.83（P < .01）。总体生存风险比 0.84 （P = .03）。
不良风险。 收益更大。无复发生存风险比0.73（P < .01）。总体生存风险比 0.60 （P = .01）。

移植相关死亡率在捐赠组中为5%至42%，无供者组为3%至27%。正是这个区间，有利风险结果并非注脚。移植有真实成本，而在表现良好的化疗组中，它没有购买任何东西。

NCI 明确说明了最终的实践。大多数白血病医生同意，对于不良风险的细胞遗传学，应在第一缓解提供移植，而对于有利风险的细胞遗传学则不应在第一缓解提供。我们的干细胞移植页面（英文）介绍了该手术的内容。

接下来有两个警告，且都在同一个 NCI 摘要中。

那些因有利风险AML且不太可能耐受高强度cytarabine基巩固治疗的年长患者仍可考虑异体移植。原因并非白血病的生物学特性。而是替代疗法可能无法实现。

即使是移植，不良风险结局也很困难。NCI 报告称治疗相关白血病或骨髓发育不良患者的无病生存率5%为8%至30%。

有利、中间和不利结构由欧洲白血病网（LeukemiaNet）国际专家小组指导。当前版本是多纳及其同事发表在《血液》杂志上的2022建议。

风险组也与药物选择有相互作用。在一项针对3,000多名患者的荟萃分析中，将吉妥祖单抗奥佐米辛纳入诱导，改善了所有年龄段的5年总生存期，但其效果在有利风险细胞遗传学中最大，为76.3%对55.2%。

这些小组总结了大量过去患者的经历。它们是规划工具，而非对任何一个人的评判。年龄、其他健康状况以及白血病对第一轮治疗的反应都与遗传因素同等重要。同一组中的两个人可能最终拥有不同但同样合理的方案。