让保险批准您的治疗

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有时，医生推荐了一项检查或治疗，而您的保险计划不涵盖。这可能让人泄气。但这并不总是死路一条。您可以采取明确的步骤，请求保险计划批准这项医疗。也有一些人的工作，就是帮您走这些步骤。

首先，弄清楚涵盖什么

在医疗开始之前，了解您的保险计划涵盖什么会有帮助。美国国家癌症研究所（NCI）建议您打电话给保险公司，请求联系福利协调员。

询问哪些检查、治疗和药物在涵盖范围内。询问您的保险计划是否涵盖医生转介您去看的专科医生。早点知道这些，意外就会少一些。

在治疗前获得批准

您的医生可能认为您需要做某项检查或程序，而您的保险不涵盖。您的医生和医院的账单部门，可以帮您采取步骤去争取批准。这指的是事先请求您的保险计划同意涵盖这项医疗。

您医生的诊所和账单团队，是帮您争取医疗获批的伙伴。

医生的信的作用

一个常见的步骤，是由您的医生写一封信，说明为什么需要这项检查或程序。然后您把这封信寄给保险公司。这封信能帮保险计划理解，您的医生为什么认为这项医疗对您很重要。

如果答复仍然是不行：申诉

保险公司可能仍然不同意涵盖这项治疗或程序。如果是这样，您可以走它的申诉程序。那是保险计划提供的一套步骤，用来请求它重新考虑。

您的保险计划资料和任何拒付信都会说明申诉如何进行，包括需要遵守的截止期限。

这种内部申诉并不是路的尽头。这正是人们最常不知道的部分。

保险公司并不拥有最终决定权

如果内部申诉失败，您可以把这个决定交给保险公司之外的审查人员。HealthCare.gov说明了大多数私人保险和Marketplace计划的做法：

• 您必须在收到保险公司的最终决定后四个月内，提交书面的外部审查申请。错过这个时间窗口，是这项权利最常丢失的原因。
• 标准审查，最迟在收到申请后45天内作出决定。加急审查，用于紧急情况，最迟在72小时内作出决定，视医疗紧急程度可能更快。
• “法律要求您的保险公司接受外部审查人员的决定。” 这句话就是这一步比其他任何一步都重要的原因。
• 联邦程序不收费。其他程序收费不得超过25美元。
• 您可以指定一名代表替您提交。这个人可以是您的医生。

Medicare、Medicaid、退伍军人事务部（VA）的保险，以及一些雇主自筹资金的计划，有各自的申诉系统。名称、阶段和截止期限各不相同。在您依赖任何特定日期之前，请先弄清楚您属于哪一种。

完整的分步说明，包括常常能更早解决问题的医生之间的通话（peer-to-peer），请见what to do when insurance denies cancer treatment （英文）。

谁可以帮忙

您不必独自应对这件事：

• 您医生的诊所可以提供医学信息并写信
• 医院的账单部门可能会解释这些步骤
• 医院的社工或财务顾问可以帮您了解您的选择，并准备文件

请询问您的保险计划或您所在州的保险厅，申诉方面是否还有其他帮助。

拒付并不总是最终的答复，尽早寻求帮助，会让接下来的步骤更清楚。

请求配备个案管理员

您可以请求保险公司为您指派一名个案管理员。这样，每次您为批准或涵盖问题打电话时，都是同一个人和您交谈。您不必每次都向新的人从头解释您的情况。这能让缓慢的过程感觉稍微好应付一点。

一路上做好记录

无论是在争取批准，还是在提出申诉，都请保存您寄出和收到的所有文件的副本。通话的细节也请记下来：和谁通话、日期，以及对方说了什么。

如果理赔被拒，您的拒付信会说明原因和申诉的步骤，包括需要遵守的截止期限。好的记录能让每一步都更容易。它们也能帮您记清什么时候该做什么。

关于本页面的说明

这些信息仅供教育用途。它不能代替医疗、法律或财务方面的建议。关于您自己的情况，请和您的医疗团队、您的保险计划或医院社工谈一谈。

已审阅的资料来源

本文基于美国国家癌症研究所和HealthCare.gov的公开信息：

• NCI — Managing Cancer Costs and Medical Information
• HealthCare.gov — External Review