Nhờ bảo hiểm phê duyệt một phương pháp điều trị

Tóm tắt đơn giản

Đôi khi bác sĩ đề nghị một xét nghiệm hoặc phương pháp điều trị mà chương trình bảo hiểm của quý vị không chi trả. Điều đó có thể khiến quý vị nản lòng. Nhưng không phải lúc nào cũng là hết đường. Có những bước rõ ràng quý vị có thể làm để yêu cầu chương trình phê duyệt việc chăm sóc đó. Và có những người có nhiệm vụ giúp quý vị thực hiện các bước này.

Trước hết, tìm hiểu những gì được chi trả

Trước khi bắt đầu chăm sóc, nên biết chương trình của quý vị chi trả những gì. National Cancer Institute khuyên quý vị gọi cho công ty bảo hiểm và xin gặp một điều phối viên quyền lợi.

Hãy hỏi xét nghiệm, phương pháp điều trị và thuốc nào được chi trả. Hãy hỏi chương trình có chi trả cho các bác sĩ chuyên khoa mà bác sĩ của quý vị giới thiệu không. Biết điều này sớm sẽ giúp quý vị ít bị bất ngờ hơn.

Xin phê duyệt trước khi điều trị

Bác sĩ của quý vị có thể thấy quý vị cần một xét nghiệm hoặc thủ thuật mà bảo hiểm không chi trả. Bác sĩ và bộ phận thanh toán của bệnh viện có thể giúp quý vị thực hiện các bước xin phê duyệt. Việc này nghĩa là yêu cầu chương trình của quý vị, từ trước, đồng ý chi trả cho việc chăm sóc đó.

Văn phòng bác sĩ và nhóm thanh toán là những người đồng hành giúp quý vị được phê duyệt việc chăm sóc.

Vai trò của lá thư từ bác sĩ

Một bước thường gặp là bác sĩ của quý vị viết một lá thư nêu lý do cần xét nghiệm hoặc thủ thuật đó. Sau đó quý vị gửi lá thư này cho công ty bảo hiểm. Lá thư giúp chương trình hiểu vì sao bác sĩ tin rằng việc chăm sóc đó quan trọng với quý vị.

Nếu câu trả lời vẫn là không: kháng nghị

Công ty có thể vẫn không đồng ý chi trả cho phương pháp điều trị hoặc thủ thuật. Nếu vậy, quý vị có thể dùng quy trình kháng nghị của công ty. Đó là các bước mà một chương trình bảo hiểm đưa ra để yêu cầu họ xem xét lại.

Tài liệu của chương trình và thư từ chối nếu có sẽ giải thích cách kháng nghị hoạt động, kể cả các thời hạn phải đáp ứng.

Kháng nghị nội bộ đó không phải là hết đường. Đây là điều mà người ta thường không biết nhất.

Công ty bảo hiểm không có tiếng nói cuối cùng

Nếu kháng nghị nội bộ không thành công, quý vị có thể đưa quyết định đó cho một người xem xét bên ngoài công ty bảo hiểm. HealthCare.gov nêu cách việc này hoạt động đối với hầu hết các chương trình bảo hiểm tư nhân và chương trình qua Marketplace:

• Quý vị phải nộp yêu cầu xem xét bên ngoài bằng văn bản trong vòng bốn tháng kể từ khi nhận được quyết định cuối cùng của công ty bảo hiểm. Bỏ lỡ khoảng thời gian này là cách phổ biến nhất khiến quý vị mất quyền này.
• Một cuộc xem xét thông thường được quyết định chậm nhất 45 ngày sau khi nhận được yêu cầu. Một cuộc xem xét khẩn cấp, dành cho các tình huống cấp bách, được quyết định chậm nhất 72 giờ, hoặc sớm hơn tùy mức độ khẩn cấp về y tế.
• "Theo luật, công ty bảo hiểm của quý vị bắt buộc phải chấp nhận quyết định của người xem xét bên ngoài." Câu đó là lý do bước này quan trọng hơn mọi bước khác.
• Quy trình liên bang không tính phí. Các quy trình khác không được tính hơn $25.
• Quý vị có thể chỉ định một người đại diện nộp thay quý vị. Người đó có thể là bác sĩ của quý vị.

Medicare, Medicaid, bảo hiểm VA và một số chương trình tự bảo hiểm của chủ lao động có hệ thống kháng nghị riêng. Tên gọi, các giai đoạn và thời hạn khác nhau. Hãy kiểm tra xem quý vị thuộc hệ thống nào trước khi dựa vào bất kỳ ngày cụ thể nào.

Để xem từng bước đầy đủ, kể cả cuộc gọi giữa các bác sĩ với nhau (peer-to-peer) thường giải quyết sớm vấn đề, hãy xem việc cần làm khi bảo hiểm từ chối điều trị ung thư (bằng tiếng Anh).

Ai có thể giúp

Quý vị không phải tự xoay xở một mình:

• văn phòng bác sĩ của quý vị có thể cung cấp thông tin y tế và viết thư
• bộ phận thanh toán của bệnh viện có thể giải thích các bước
• nhân viên xã hội hoặc cố vấn tài chính của bệnh viện có thể giúp quý vị hiểu các lựa chọn và chuẩn bị giấy tờ

Hãy hỏi chương trình bảo hiểm của quý vị hoặc Sở Bảo hiểm của tiểu bang xem còn sự giúp đỡ nào khác cho việc kháng nghị không.

Việc bị từ chối không phải lúc nào cũng là quyết định cuối cùng. Xin giúp đỡ sớm sẽ làm các bước tiếp theo rõ ràng hơn.

Xin một người quản lý ca bệnh

Quý vị có thể yêu cầu công ty bảo hiểm chỉ định cho quý vị một người quản lý ca bệnh. Khi đó mỗi lần quý vị gọi về việc phê duyệt hoặc chi trả, quý vị sẽ nói chuyện với cùng một người. Quý vị không phải giải thích lại tình huống từ đầu cho một người mới. Điều này có thể khiến một quy trình chậm chạp bớt nặng nề hơn một chút.

Lưu giữ hồ sơ cẩn thận trong suốt quá trình

Hãy giữ bản sao mọi thứ quý vị gửi đi và nhận được, dù quý vị đang xin phê duyệt hay đang nộp kháng nghị. Cũng hãy ghi lại chi tiết các cuộc gọi điện thoại: quý vị đã nói chuyện với ai, vào ngày nào, và họ đã nói gì.

Nếu một yêu cầu thanh toán bị từ chối, thư từ chối sẽ giải thích các lý do và các bước kháng nghị, kể cả các thời hạn phải đáp ứng. Hồ sơ tốt làm mỗi bước dễ hơn. Hồ sơ cũng giúp quý vị theo dõi điều gì đến hạn khi nào.

Lưu ý về trang này

Thông tin này mang tính giáo dục. Thông tin này không thay thế lời khuyên về y tế, pháp lý hoặc tài chính. Về tình huống của chính quý vị, hãy trao đổi với đội ngũ chăm sóc, chương trình bảo hiểm của quý vị hoặc nhân viên xã hội của bệnh viện.

Các nguồn đã xem xét

Bài viết này dựa trên thông tin công khai từ National Cancer Institute và HealthCare.gov:

• NCI — Managing Cancer Costs and Medical Information
• HealthCare.gov — External Review