Điều trị ung thư đầu và cổ theo giai đoạn

Trang này dành cho những người bị ung thư đầu và cổ muốn hiểu cách chọn điều trị. Trang nói về lý do vị trí khối u quan trọng, HPV đã thay đổi việc xếp giai đoạn ra sao, và các thử nghiệm chính đã tìm thấy gì.

Vị trí được xét trước giai đoạn

"Ung thư đầu và cổ" là một tên gọi chung, không phải một chẩn đoán. NCI không viết một bản tóm tắt điều trị duy nhất cho nhóm này. NCI viết nhiều bản.

Có các bản tóm tắt riêng cho hầu họng và thanh quản. Các bản khác nói về hạ hầu, môi và khoang miệng, vòm họng, tuyến nước bọt và các xoang cạnh mũi. Mỗi nơi có cách xếp giai đoạn riêng. Mỗi nơi có phẫu thuật riêng và bằng chứng riêng.

Vị trí quyết định điều gì đang bị đe dọa. Khối u thanh quản đặt giọng nói vào thế nguy. Khối u khoang miệng đặt việc nhai và xương hàm vào thế nguy. Khối u hầu họng đặt việc nuốt vào thế nguy.

Vì vậy câu hỏi đầu tiên không phải là giai đoạn. Câu hỏi đầu tiên là khối u bắt đầu chính xác ở đâu.

Một điều cần nhớ khi đọc: hầu hết bằng chứng từ các thử nghiệm được trích dẫn dưới đây đến từ bản tóm tắt về ung thư hầu họng của NCI, vì đó là nơi phần lớn các nghiên cứu ngẫu nhiên gần đây được thực hiện. Bản tóm tắt này nói rất ít về ung thư thanh quản, hạ hầu, vòm họng, tuyến nước bọt hoặc xoang mũi, vốn theo các lộ trình riêng. Đặc biệt, xét nghiệm p16 (một xét nghiệm phòng thí nghiệm cho thấy có HPV trong khối u) chỉ có ý nghĩa ở hầu họng và không áp dụng cho các vị trí khác.

HPV chia việc xếp giai đoạn ung thư hầu họng làm hai

Đây là thay đổi lớn nhất trong lĩnh vực này, và đó là một thay đổi về xếp giai đoạn, không chỉ là một ghi chú về tiên lượng.

NCI ghi nhận thay đổi này. Phiên bản 8 của Ủy ban Liên hợp Hoa Kỳ về Ung thư (American Joint Committee on Cancer) tách việc xếp giai đoạn ung thư hầu họng theo tình trạng HPV. Một hệ thống dành cho ung thư do HPV gây ra, p16 dương tính. Một hệ thống khác dành cho các ung thư p16 âm tính của hầu họng và hạ hầu.

Cùng một số giai đoạn có ý nghĩa khác nhau trong hai hệ thống. Một con số được nêu mà không có kết quả p16 thì chưa đủ thông tin.

Bệnh này phổ biến đến mức nào? NCI trích dẫn một nghiên cứu tiến cứu trên 253 bệnh nhân. Tất cả đều mới được chẩn đoán hoặc tái phát ung thư biểu mô tế bào vảy đầu và cổ. HPV được tìm thấy ở 25%. Độ biệt hóa u kém làm tăng khả năng tìm thấy HPV. Vị trí ở hầu họng cũng vậy.

Bệnh giai đoạn sớm dùng một cách điều trị, không phải hai

Với ung thư hầu họng giai đoạn sớm, NCI nêu rằng điều trị bằng một phương thức duy nhất được ưu tiên.

Trước đây điều đó có nghĩa là chỉ xạ trị. Điều này đang thay đổi. NCI ghi nhận việc dùng rộng rãi hơn phẫu thuật qua đường miệng, kể cả phiên bản dùng robot. Các so sánh không ngẫu nhiên cho thấy chất lượng cuộc sống cao hơn với phẫu thuật xâm lấn tối thiểu so với xạ trị là điều trị chính.

Không ngẫu nhiên là điểm mấu chốt. Điều đó có nghĩa là việc so sánh không được phân nhóm theo kiểu tung đồng xu, nên cách chọn bệnh nhân có thể giải thích một phần sự khác biệt.

Dù vậy, ý chính vẫn đúng. Ở bệnh giai đoạn sớm, thêm một cách điều trị thứ hai làm tăng độc tính mà không có lợi ích rõ ràng, nên mục tiêu là chọn một cách và làm thật tốt.

Bệnh tiến triển tại chỗ, và liều thuốc được giữ lại

Khi bệnh đã tiến triển tại chỗ, các phương thức phối hợp được dùng: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, và điều trị sau phẫu thuật khi có các đặc điểm nguy cơ cao.

Có hai phát hiện về liều đáng biết.

Phát hiện thứ nhất là lịch dùng cisplatin sau phẫu thuật. Một thử nghiệm giai đoạn II/III so sánh hai liều dùng cùng với xạ trị. Một nhánh dùng liều nhỏ hơn mỗi tuần. Nhánh kia dùng liều lớn hơn mỗi 3 tuần. Cả hai được tính theo kích thước cơ thể và được truyền tại đơn vị điều trị. Tổng cộng có 261 bệnh nhân tham gia. Sau thời gian theo dõi trung vị 2.2 năm, cisplatin hằng tuần không kém hơn (không tệ hơn quá một biên độ đã định) về sống còn toàn bộ. Tỷ số nguy cơ là 0.69.

Phát hiện thứ hai liên quan đến cetuximab. Thêm cetuximab hằng tuần vào xạ trị với mục đích điều trị khỏi được so sánh với xạ trị đơn thuần trên 424 bệnh nhân, và cetuximab cải thiện sống còn không bệnh tiến triển sau 54 tháng theo dõi.

Thử nghiệm giảm bớt điều trị đã không thành công

Vì ung thư hầu họng dương tính với HPV có tiên lượng tốt hơn, đã có một ý tưởng hợp lý: thay cisplatin bằng cetuximab nhẹ hơn mà vẫn giữ được tỷ lệ chữa khỏi.

RTOG-1016 đã thử nghiệm ý tưởng này. Bệnh nhân bị ung thư hầu họng p16 dương tính được xác nhận tập trung. Họ được chia ngẫu nhiên vào nhóm xạ trị với cetuximab, hoặc xạ trị với cisplatin. Trong 987 người được ghi danh, 849 người được chia ngẫu nhiên. Xạ trị được thực hiện theo lịch rút ngắn trong sáu tuần; liều và cách chia liều cho từng người do bác sĩ xạ trị lên kế hoạch.

Sau thời gian theo dõi trung vị 4.5 năm, cetuximab không đạt tiêu chí không kém hơn về sống còn toàn bộ. Sống còn toàn bộ ước tính sau 5 năm là 77.9% với cetuximab. Với cisplatin là 84.6%. Sống còn không bệnh tiến triển kém hơn đáng kể ở nhóm cetuximab. Thất bại tại chỗ và vùng cũng vậy.

Độc tính cấp mức trung bình đến nặng tương tự ở cả hai nhóm, lần lượt là 77.4% và 81.7%. Các con số này lấy từ tài liệu “Oropharyngeal Cancer Treatment” của National Cancer Institute.

Đó là một nỗ lực giảm bớt điều trị đã thất bại theo chính tiêu chí của nó. NCI ghi nhận rằng các nghiên cứu giảm liều xạ trị khác vẫn đang tiếp tục.

Những phần của kế hoạch không phải là khối u

Một số quyết định có hệ quả lớn nhất ở đây liên quan đến chức năng và được đưa ra trước khi điều trị bắt đầu.

Răng đứng hàng đầu. Bản tóm tắt về khoang miệng của NCI nói rằng nên đánh giá tình trạng răng trước khi điều trị, để phòng ngừa các hậu quả muộn. Bản tóm tắt cũng nói rằng bệnh nhân nên được tư vấn bỏ hút thuốc trước khi bắt đầu xạ trị.

Dữ liệu về độc tính muộn cho thấy điều gì đang được phòng ngừa. Trong một loạt ca ung thư hầu họng được báo cáo, các độc tính muộn từ độ 2 trở lên là: tuyến nước bọt 67%, niêm mạc 24%, thực quản 19%, da 12% và hoại tử xương do xạ (tổn thương xương do xạ trị) 6%. Khô miệng từ độ 2 trở lên ảnh hưởng 55% sau 6 tháng. Con số đó giảm còn 25% sau 12 tháng, và 16% sau 24 tháng.

Với ung thư thanh quản, NCI nói cụ thể ai nên có mặt. Các tổn thương mức trung gian nên được thảo luận trong hội chẩn đa chuyên khoa trước khi chỉ định điều trị. NCI nêu tên phẫu thuật, xạ trị, và nha khoa cùng phẫu thuật răng hàm mặt.

Có hai vấn đề lâu dài nên có trong danh sách.

Thứ nhất là tuyến giáp. Suy giáp (tuyến giáp hoạt động kém) xảy ra ở 30% đến 40% những người được xạ trị chùm tia ngoài vào toàn bộ tuyến giáp. NCI cho biết xét nghiệm máu tuyến giáp được cân nhắc trước khi điều trị và trong thời gian theo dõi.

Thứ hai là một ung thư mới chứ không phải ung thư cũ. Các khối u nguyên phát thứ hai ở đường hô hấp và tiêu hóa trên đã được báo cáo ở tới 25% bệnh nhân có tổn thương đầu tiên được kiểm soát.

Các mảng tiền ung thư, trước tất cả những điều này

Còn một điều nữa nằm ở trước cả việc xếp giai đoạn.

Bản tóm tắt về khoang miệng của NCI nêu tên ba tổn thương tiền ung thư: bạch sản, hồng sản và hồng bạch sản hỗn hợp. Bạch sản là phổ biến nhất. Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa nó là một mảng hoặc đám trắng không thể xếp vào bất kỳ bệnh nào khác.

Định nghĩa đó là định nghĩa theo cách loại trừ. Phải loại trừ nấm Candida, lichen phẳng và phù niêm mạc trước.

Hồng sản ít gặp hơn. Nó cũng có khả năng liên quan đến loạn sản (tế bào bất thường) hoặc ung thư biểu mô cao hơn nhiều. NCI nói thêm rằng bạch sản đang trở nên ít gặp hơn ở Hoa Kỳ, khi việc dùng thuốc lá giảm.

Về bệnh nói chung, xem head and neck cancer. Về những ảnh hưởng hằng ngày của điều trị, xem mouth and throat problems (bằng tiếng Anh). Về ý nghĩa của điểm PD-L1, xem what does PD-L1 CPS mean.

Khi nào cần tìm sự giúp đỡ sớm hơn

Điều trị ở đây nằm sát đường thở và các cơ nuốt, nên có một vài vấn đề không thể chờ đến lượt khám tiếp theo.

• Hãy gọi 911 hoặc đến khoa cấp cứu nếu quý vị rất khó thở, nghĩa là quý vị thở hổn hển, nghẹt thở, hoặc không nói nổi thành lời. Cũng làm như vậy nếu chảy máu nhiều từ miệng, cổ họng hoặc một vết thương ở cổ mà không cầm được khi ấn, và nếu nhiệt độ từ 100.4°F (38°C) trở lên trong lúc quý vị đang hóa trị hoặc hóa xạ trị. CDC xem sốt trong lúc hóa trị là tình trạng cấp cứu y tế. Đừng tự lái xe.
• Hãy gọi cho đội ngũ chăm sóc của quý vị trong cùng ngày nếu cơn đau ở miệng, môi hoặc cổ họng khiến quý vị khó ăn, uống hoặc ngủ, đây là mức NCI đặt ra cho các vấn đề ở miệng và cổ họng, hoặc nếu quý vị không còn giữ được chất lỏng trong người.
• Hãy gọi cho đội ngũ chăm sóc của quý vị trong vòng một hoặc hai ngày nếu quý vị thấy khó thở mới xuất hiện nhưng nhẹ hơn tình huống cấp cứu nêu trên, một cục u mới hoặc to dần ở cổ, các mảng trắng hoặc vết loét trong miệng, hoặc hàm không còn mở rộng được như trước. Các vấn đề muộn sau xạ trị vùng cổ gồm một khối u thứ hai mới, nên một cục u mới đáng được báo cáo ngay cả nhiều năm sau.

Nguồn

• NCI PDQ — Oropharyngeal Cancer Treatment (Health Professional Version)
• NCI PDQ — Laryngeal Cancer Treatment (Health Professional Version)
• NCI PDQ — Lip and Oral Cavity Cancer Treatment (Health Professional Version)
• NCI — Mouth and Throat Problems during Cancer Treatment
• NCI — Infection and Neutropenia during Cancer Treatment
• CDC — Watch out for fever during cancer treatment