按分期看头颈癌的治疗

头颈癌其实是几种不同的疾病。本页说明 HPV 如何把口咽癌分期一分为二、为什么早期疾病只用一种治疗，以及降低治疗强度的试验显示了什么。

这是一般性健康教育内容，无法告诉您在您的具体情况下该怎么做。

紧急就医的指示和标准因治疗方案和医疗团队而异。如果您正在接受治疗，请遵循您的肿瘤治疗团队给您的指示，出现任何新的或加重的症状时请联系他们。如果您认为自己可能正在经历医疗紧急情况，请拨打当地的急救电话。

头颈癌先看部位，再看分期：口咽、喉、口腔和下咽各有自己的 NCI 摘要和试验。在 AJCC 第 8 版中，HPV 状态把口咽癌分期分成两个独立的系统。早期疾病用一种治疗方式；局部晚期疾病通常把几种方式结合起来。

本页写给想了解治疗是如何选择的头颈癌患者。内容包括肿瘤部位为什么重要、HPV 如何改变了分期，以及主要试验的发现。

先看部位，再看分期

“头颈癌”是一个总称，不是一个诊断。NCI 并没有为它写一份治疗摘要，而是写了好几份。

口咽和喉各有单独的摘要。其他摘要涵盖下咽、唇和口腔、鼻咽、唾液腺和鼻旁窦。每一种都有自己的分期，有自己的手术，也有自己的证据。

部位决定什么面临风险。喉部肿瘤会影响嗓音。口腔肿瘤会影响咀嚼和下颌。口咽肿瘤会影响吞咽。

所以，第一个问题不是分期，而是肿瘤究竟是从哪里开始的。

阅读时请记住一点：下面引用的几乎所有试验证据，都来自 NCI 的口咽癌摘要，因为最近大部分随机研究都是在那里做的。这些证据对喉癌、下咽癌、鼻咽癌、唾液腺癌或鼻腔鼻窦癌几乎没有说明，那些癌症有自己的治疗路径。尤其是 p16 检测（一种提示肿瘤中有 HPV 的实验室检测），它的意义只适用于口咽，不能照搬到其他部位。

HPV 把口咽癌分期一分为二

这是这个领域最大的变化，而且是分期上的变化，不只是预后上的一条说明。

NCI 记录了这一变化。美国癌症联合委员会（AJCC）第 8 版按 HPV 状态把口咽癌分期分开。一个系统用于 HPV 介导的、p16 阳性的癌症。另一个系统用于口咽和下咽的 p16 阴性癌症。

同一个分期数字，在两个系统里意思不同。如果只说一个分期数字而不说 p16 结果，信息是不够的。

这有多常见？NCI 引用了一项针对 253 名患者的前瞻性研究。所有人都是新诊断或复发的头颈部鳞状细胞癌。其中 25% 发现了 HPV。肿瘤分化差会增加发现 HPV 的可能性，口咽部位也一样。

早期疾病用一种治疗，而不是两种

对于早期口咽癌，NCI 指出，首选单一方式的治疗。

过去这意味着只做放疗。这种情况正在改变。NCI 指出，经口手术（包括机器人手术）的使用更广泛了。非随机比较显示，微创手术的生活质量比初始放疗更高。

关键在于“非随机”。这意味着比较不是靠抛硬币决定的，所以患者的选择方式可能解释了一部分差异。

不过，要点依然成立。在早期疾病中，加上第二种治疗只会增加毒性，而没有明确的好处，所以目标是选一种，并把它做好。

局部晚期疾病，以及被保留下来的剂量

疾病一旦达到局部晚期，就要用联合治疗：手术、放疗、化疗，以及针对高风险特征的术后治疗。

有两个关于剂量的发现值得了解。

第一个是术后顺铂的用药时间表。一项 II/III 期试验比较了与放疗同时给予的两种剂量。一组每周用较小的剂量。另一组每 3 周用较大的剂量。两者都是根据体型计算，并在治疗室里给予。共入组 261 名患者。在中位随访 2.2 年时，每周顺铂在总生存期方面不劣于另一种（差距没有超过设定的界限）。风险比为 0.69。

第二个涉及西妥昔单抗（cetuximab）。在 424 名患者中，把每周一次的西妥昔单抗加到以治愈为目的的放疗上，与单独放疗相比，在随访 54 个月时改善了无进展生存期。

没有成功的降低强度试验

由于 HPV 阳性的口咽癌预后较好，有一个合理的想法：用较温和的西妥昔单抗代替顺铂，并保持治愈率。

RTOG-1016 试验检验了这个想法。患者经中心确认为 p16 阳性口咽癌。他们被随机分到放疗加西妥昔单抗，或放疗加顺铂。入组 987 人，其中 849 人被随机分组。放疗采用六周的加速方案；每个人的剂量和分次，由放射肿瘤科医生来制订。

在中位随访 4.5 年时，西妥昔单抗在总生存期方面没有达到非劣效标准。估计 5 年总生存率，西妥昔单抗组为 77.9%，顺铂组为 84.6%。西妥昔单抗组的无进展生存期明显更差，局部区域失败也是如此。

两组的急性中度到重度毒性相近，分别为 77.4% 和 81.7%。这些数字来自美国国家癌症研究所的“口咽癌治疗”。

这是一次按其自身标准失败的降低强度尝试。NCI 指出，其他降低放疗剂量的研究仍在进行中。

计划中与肿瘤无关的部分

这里一些影响最大的决定，涉及身体功能，而且要在治疗开始之前做出。

首先是牙齿。NCI 的口腔癌摘要说，应在治疗前评估牙齿状况，以预防晚期后果。它还说，应当劝患者在放疗开始前戒烟。

晚期毒性的数据显示了要预防的是什么。在一项已报道的口咽癌系列中，2 级或以上的晚期毒性有：唾液腺 67%、黏膜 24%、食管 19%、皮肤 12%，以及放射性骨坏死（放疗造成的骨损伤）6%。2 级或以上的口干，在 6 个月时影响 55% 的人。到 12 个月时降至 25%，到 24 个月时降至 16%。

对于喉癌，NCI 明确说明了应该有哪些人参与。中间程度的病变，应在开具治疗之前，由多学科会诊讨论。它点名了手术、放疗，以及牙科和口腔外科。

还有两个长期问题也应列入清单。

第一个是甲状腺。对整个甲状腺做过外照射放疗的人中，有 30% 到 40% 会出现甲状腺功能减退（甲状腺活动不足）。NCI 说，治疗前和随访期间都要考虑做甲状腺血液检查。

第二个是新的癌症，而不是原来的癌症。在第一处病变得到控制的患者中，据报道多达 25% 出现过上消化呼吸道的第二原发肿瘤。

癌前斑块，在这一切之前

还有一件事，完全在分期之前。

NCI 的口腔癌摘要点出了三种癌前病变：白斑、红斑和混合性红白斑。白斑最常见。世界卫生组织把它定义为无法归入任何其他疾病的白色斑块。

这个定义是用排除法得出的。必须先排除念珠菌病、扁平苔藓和白色水肿。

红斑不太常见，但它与异型增生（异常细胞）或癌更可能有关。NCI 补充说，随着烟草使用减少，白斑在美国正变得不那么常见。

关于这种疾病的整体情况，请看头颈癌。关于治疗的日常影响，请看口腔和咽喉问题（英文）。关于 PD-L1 评分是什么意思，请看PD-L1 CPS 是什么意思（英文）。

什么时候要尽早求助

这里的治疗靠近气道和吞咽肌肉，所以有几种问题不能等到下一次门诊。

如果您严重呼吸困难（也就是喘不过气、呛住，或说不出话），请拨打 911 或前往急诊科。 如果口腔、喉咙或颈部伤口大量出血，用手按压也止不住，或者在接受化疗或放化疗期间体温达到或超过 100.4°F (38°C)，也要这样做。CDC 把化疗期间发热称为医疗紧急情况。不要自己开车。
如果您口腔、嘴唇或喉咙疼痛，使您难以进食、喝水或睡觉（这是 NCI 为口腔和咽喉问题划定的界线），或者您已经无法喝下液体，请当天联系您的医疗团队。
如果您发现新出现的呼吸急促，但比上面说的紧急情况轻，或颈部有新出现的或在增大的肿块、口腔里有白色斑块或溃疡，或下颌张不开到以前的程度，请在一两天内联系您的医疗团队。颈部放疗后的晚期问题包括新的第二种肿瘤，所以即使过了很多年，新出现的肿块也值得报告。

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