اقرأ هذه المقالة بالإنجليزية →
عندما تتغير مرحلة السرطان بعد الجراحة
الظهور في السطح بعد الجراحة أمر شائع ومتوقع. لماذا يقلل من أهمية الفحص في المرض المجهري، وما يعنيه التغيير في المرحلة وما لا يعنيه.
المرحلة السريرية والمرضية هما قياسان بأجهزة مختلفة. يعكس رفع المرحلة فجوة الدقة بين التصوير والمجهر، وليس نتيجة فاتت.
مرحلتان مختلفتان، كلاهما صحيح
قبل الجراحة، أعطاك فريقك مرحلة. جاءت من فحص، تصوير، وخزعة خزعة. هذه هي المرحلة السريرية. تكتب بحرف c صغير — cT2 N0 M0، على سبيل المثال.
بعد الجراحة، يقوم أخصائي علم الأمراض (طبيب يفحص الأنسجة تحت المجهر) بفحص العينة كاملة والعقد اللمفاوية التي تم إزالتها. يحدد مرحلة مرضية، مكتوبة بحرف p، مثل pT3 N1.
هذه ليست إجابات متنافسة. هما قياسان يتم أخذهما باستخدام أدوات مختلفة، والثاني أكثر دقة. تعبر الجمعية الأمريكية للسرطان عن الأمر بهذه الطريقة: تحديد مرحلة المرض تستخدم ما تم تعلمه أثناء الجراحة بالإضافة إلى كل ما كان معروفا مسبقا، لذا فهي تعطي معلومات أكثر دقة.
أحيانا تظهر المرحلة المرضية أعلى من المرحلة السريرية. هذا يسمى التسريع (upstageing). هو شائع، متوقع، ومتجذر في كيفية عمل تحديد مرحلة المرض.
لماذا التصوير الطبي يتجاهل مرض
السبب هو الدقة — مدى صغر التفاصيل التي يمكن أن يظهرها الفحص. التصوير المقطعي المحوسب والرنين المغناطيسي يفرسان الهياكل حتى بضعة مليمترات. قد تحتوي عقدة لمفاوية على مجموعة من بضع مئات من خلايا ورم. في الفحص، تبدو تلك العقدة طبيعية تماما. ليست متضخمة. كثافتها غير ملحوظة. لا يوجد ما يمكن الإبلاغ عنه. تحت المجهر، بعد تقسيمة العقدة وتلوينها، يصبح ورم واضحا.
وينطبق الأمر نفسه على عمق الغزو — أي مدى يمتد ورم داخل أو عبر الجدار. يقدر التصوير ذلك. يقيس الطبيب التشخيصي ذلك مباشرة على قسم مصبوغ. وينطبق الأمر نفسه على الحواف الجراحية (حافة الأنسجة الطبيعية حول ما تم إزالته)، وللرواسب الفضائية الصغيرة، وللغزو اللمفاوي الوعائي (خلايا ورم جالسة داخل الأوعية الدموية أو الأوعية اللمفاوية الصغيرة). يظهر الغزو اللمفاوي الوعائي فقط تحت المجهر. لا يوجد كنتيجة تصويرية على الإطلاق.
تلتقط فحوصات PET مناطق أصغر في بعض الحالات. لكنها تواجه نفس الحد الأساسي. تحت حجم معين من الأنسجة النشطة أيضيا، لا توجد إشارة يمكن رؤيتها.
لذا فإن رفع المراحل ليس علامة على أن الفحص قد تم تفسيره بشكل خاطئ، أو أن أخصائي الأشعة ارتكب خطأ. إنه ما تحصل عليه عند مقارنة اختبار على مقياس المليمتر مع اختبار على نطاق خلوي. لو كان بإمكان التصوير اكتشاف مرض مجهري، لما احتجنا لإزالة العقد اللمفاوية لمرحلة السرطان. ونحن نفعل ذلك.
ما هي مرحلة التغيير التي تغيرها فعليا
في الواقع، المرحلة المرضية هي التي تدفع بقية العلاج. المرحلة الأعلى غالبا ما تعني أن العلاج المساعد يوصى به الآن — مثل العلاج الكيميائي، الإشعاعي، العلاج الصماء، أو العلاج المناعي — حيث لم يكن من الممكن أن يكون من قبل. وأحيانا يعني ذلك المزيد من الجراحات. وأحيانا يتطلب إجراء تصوير إضافي لفحص المناطق الجديدة التي تثير القلق.
كما أنه يغير الإحصائيات التي تنطبق عليك، وهذا الجزء يستحق القول بعناية. الانتقال من المرحلة الثانية إلى الثالثة لا يعني أن السرطان نما أو انتشر خلال الأسابيع المحيطة بالعملية. بل يعني أنه كان بالفعل في المرحلة الثالثة، والآن تم تصنيفه بشكل صحيح. المرض لم يتغير. الوصف له تغير.
المرحلة ليست أيضا كل التكهن (الإنذار)، أي المسار المحتمل للمرض. الدرجة، الميزات الجزيئية، حالة الهامش، وعدد العقد المتورطة من بين العدد الذي تم فحصه كلها تحمل وزنا. وكذلك استجابتك للعلاج. بالنسبة لعدة أنواع سرطان، تقوم أنظمة تحديد مرحلة المرض الآن ببناء بيولوجيا ورم بشكل مباشر.
تقليل المرحلة، والعلاج قبل الجراحة
العكس يحدث أيضا. أحيانا تجد الطب الشرعي مرضا أقل مما أشارت إليه التصويرات. العقدة التي بدت متورمة اتضح أنها تفاعلية، أي تورم بسبب الالتهاب وليس بسبب السرطان. اتضح أن آفة مقلقة حميد، أي ليست سرطانا.
إذا خضعت لعلاج العلاج الكيميائي أو الإشعاع قبل الجراحة، سيحتوي تقريرك على بادئة "y"، كما في ypT1 N0. وهذا يحدد المرحلة بعد العلاج. الاستجابة المرضية الكاملة تعني عدم بقاء ورم حي أو قابل للحياة في العينة. هذه نتيجة جيدة حقا. عندما يعاد علاج السرطان لاحقا خلال مسار المرض، يضاف التصنيف الجديد إلى التصنيف الأصلي بدلا من استبداله. لهذا السبب قد تحتوي ملاحظاتك على أكثر من مرحلة.
أسئلة لزيارة ما بعد العملية
اسأل عن المرحلة المرضية، وكيف تختلف عما كان متوقعا. اسأل عما إذا كان العلاج الموصى به قد تغير نتيجة لذلك، وما هي فائدة أي علاج إضافي معبرا عنه بالأرقام. اسأل عما إذا كانت الهوامش واضحة. اسأل عن عدد العقد اللمفاوية التي تم فحصها، لأن عدد العقد يؤثر على مدى موثوقية تحديد مرحلة المرض نفسها. واطلب نسخة من تقرير علم الأمراض. هو المستند الذي سيعود إليه كل قرار لاحق.