اقرأ هذه المقالة بالإنجليزية →
عودة الساركوما: ماذا تسأل
أسئلة يجب طرحها عندما يُحتمل أن تكون الساركوما قد عادت، بما في ذلك التأكيد والفحوصات التصويرية والخزعة وخيارات العلاج والدعم.
هذه معلومات تثقيفية عامة، ولا يمكنها أن تخبرك بما يجب عليك فعله في حالتك.
تختلف التعليمات ومعايير طلب المساعدة العاجلة باختلاف العلاج وفريق الرعاية. إذا كنت تتلقى العلاج، فاتبع التعليمات التي قدّمها لك فريق الأورام الذي يعالجك، وتواصل معهم بشأن أي عرض جديد أو يزداد سوءًا. إذا كنت تعتقد أنك قد تمر بحالة طبية طارئة، فاتصل برقم الطوارئ المحلي.
يقول ملخص PDQ الخاص بالساركوما من المعهد الوطني للسرطان (NCI) إن العلاج عند العودة يعتمد على طريقة ظهور المرض والعلاج السابق. اكتُشفت العودة الموضعية بالفحص السريري في 30 من أصل 31 حالة في السلسلة التي يستشهد بها؛ واكتُشف الانتشار إلى الرئة بتصوير الصدر. لكل من الأدوية الثلاثة المعتمدة من FDA للخط الثاني أرقام من تجارب المرحلة الثالثة، واثنان منها أطالا الوقت قبل نمو المرض دون تحسين البقاء على قيد الحياة.
ما معنى "العودة" هنا، ولماذا تقسم الخطة
يصوغ ملخص PDQ المخصص للمهنيين الصحيين من المعهد الوطني للسرطان (NCI) عودة الساركوما في جملة واحدة: يعتمد العلاج على الصورة السريرية للمرض وعلى العلاج السابق.
هذان الأمران يحملان معظم القرار. فالمكان الذي عاد فيه السرطان مهم. وكذلك ما استُخدم من قبل، لأنه يحد مما يمكن استخدامه مرة أخرى.
يجمع PDQ الخيارات تحت أربعة عناوين: الجراحة مع الإشعاع أو دونه، والعلاج الكيميائي والعلاج الموجه، وثلاثة أدوية مسماة، والعلاج بمثبطات نقاط التفتيش المناعية.
أين تُكتشف العودة عادةً
يستشهد PDQ بمراجعة شملت 174 مريضًا بساركوما الأطراف تمت متابعتهم في مركز واحد من 2003 إلى 2009. ويصنفها بمستوى الدليل C2، أي أنها نظرة إلى الوراء لا تجربة.
من بين هؤلاء، انتكس 82 مريضًا، أي 47%. وحدث أكثر من 80% من حالات الانتكاس خلال أول سنتين من المتابعة.
نتيجتان من هذه السلسلة تحددان ما ينبغي أن تسأل عنه.
العودة الموضعية في الموقع الأصلي اكتُشفت باليد والعين. فمن بين 31 عودة موضعية، اكتُشفت 30 سريريًا. ولم يكتشف التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) سوى حالة واحدة بالضبط.
أما الانتشار إلى الرئة فاكتُشف بالتصوير. نشأت نقائل رئوية معزولة لدى 28 مريضًا، أي 16%. اكتشفت الأشعة السينية للصدر 19 منها، واكتشف التصوير المقطعي (CT) 3، واكتشف الفحص السريري 11.
ويضيف PDQ أن التصوير بـ PET وCT قد يكون أكثر حساسية من CT بالصبغة وحده عند الاشتباه في العودة. وهو صريح بشأن الحدود: تأثير الاكتشاف المبكر للنقائل على البقاء على قيد الحياة أو جودة الحياة غير معروف.
الجراحة لا تزال خيارًا عند العودة
يقول PDQ إن المرضى الذين تحدث لديهم عودة موضعية يمكن في كثير من الأحيان علاجهم بعلاج موضعي.
ويعتمد نوع العلاج الموضعي على التاريخ العلاجي. فبعد علاج سابق خفيف، يصف PDQ الجراحة مع الإشعاع. وبعد علاج سابق مكثف، يصف البتر.
وللنقائل الرئوية سطر خاص بها. يقول PDQ إن استئصال عدد محدود من النقائل الرئوية قد يرتبط ببقاء جيد خالٍ من المرض، بمستوى دليل C3.
ثم يقدم التحفظ الذي يجعل هذه النتائج مفهومة: مساهمة عوامل الاختيار غير معروفة. ويسمي PDQ ثلاثة منها: انخفاض عبء الورم، وبطء نمو الورم، وطول الفترة الخالية من المرض. فالأشخاص الذين تكون حالتهم جيدة بعد جراحة الرئة قد يكونون كذلك جزئيًا لأنهم اختيروا لها.
ما يقوله PDQ عن العلاج الكيميائي بعد العودة
يمكن استخدام العلاج الكيميائي بدواء واحد عند العودة. ويذكر PDQ الإيفوسفاميد والجيمسيتابين كدواءين يمكن استخدامهما بالتتابع عند العودة أو التقدم، بمستوى دليل C3.
ثم يذكر سبب التفكير في تجربة سريرية بدلًا من ذلك: لم يثبت أن أيًا من هذه الأدوية يزيد البقاء الإجمالي على قيد الحياة في هذه الحالة.
هذه الجملة الواحدة تغيّر ما ينبغي أن يشمله الحديث عن العلاج الكيميائي في الخط الثاني.
يعدد PDQ خيارات أخرى بعد العلاج الكيميائي في الخط الأول: الإيفوسفاميد، مع الإيتوبوسيد أو دونه. والداكاربازين. والتيموزولوميد. والفينوريلبين. والريغورافينيب.
الأدوية الثلاثة المعتمدة من FDA للخط الثاني، مع أرقام تجاربها
يقول PDQ إن إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) اعتمدت الإريبولين والترابيكتيدين والبازوبانيب بعد فشل نظام علاج كيميائي في الخط الأول. لكل منها تجربة من المرحلة الثالثة، وكل نتيجة تستحق قراءة متأنية.
الإريبولين مثبط للأنيبيبات الدقيقة، اعتُمد في 2016. يُستخدم للساركوما الشحمية التي لا يمكن استئصالها أو التي انتشرت، بعد العلاج الكيميائي بالأنثراسيكلين. شملت تجربته 452 مريضًا بساركوما عضلية ملساء متقدمة أو ساركوما دهنية. أُعطي الإريبولين في الوريد في اليومين 1 و8 كل 3 أسابيع، بكمية محسوبة من حجم الجسم. وكانت المقارنة مع الداكاربازين. بلغ الوسيط الزمني للبقاء الإجمالي 13.5 شهرًا مقابل 11.5، بنسبة خطر 0.77. وروت مجموعة فرعية مخطط لها مسبقًا قصة مختلفة: في الساركوما الشحمية، بلغ الوسيط الزمني للبقاء 15.6 شهرًا مقابل 8.4. وكان الوقت قبل النمو متطابقًا في المجموعتين، عند 2.6 شهر.
الترابيكتيدين معتمد كعلاج خط ثانٍ للساركوما الشحمية والساركوما العضلية الملساء المتقدمتين. شملت تجربته 518 مريضًا. أُعطي بالتسريب على مدى 24 ساعة في اليوم 1، كل 21 يومًا، بكمية تعتمد على حجم الجسم. وكانت المقارنة مع الداكاربازين. تحسن الوقت قبل النمو، إذ بلغ 4.2 شهر مقابل 1.5. لكن البقاء الإجمالي، وهو نقطة النهاية الرئيسية، لم يختلف إحصائيًا: 12.4 شهرًا مقابل 12.9. وكانت معدلات الاستجابة منخفضة في الذراعين، 10% مقابل 7%. وبلغت الفائدة السريرية، باحتساب الاستجابة مع استقرار المرض، 34% مقابل 19%. وكانت أكثر المشكلات شيوعًا من الدرجتين 3 و4 انخفاض تعداد الدم وارتفاعًا مؤقتًا في إنزيمات الكبد. وأظهرت دراسات المرحلة الثانية معدل استجابة مرتفعًا في الساركوما الشحمية المخاطانية أو ذات الخلايا المستديرة، يصل إلى 51%. وبلغ معدل عدم النمو خلال 6 أشهر 88%.
البازوبانيب قرص يثبط عدة إنزيمات تيروزين كيناز. قارنت دراسة PALETTE من المرحلة الثالثة 800 ملغ يوميًا مع دواء وهمي لدى 369 مريضًا. واستبعدت الساركومات الدهنية وأورام السدى المعدية المعوية. وكان جميعهم قد تقدم مرضهم على نظام بالأنثراسيكلين في الخط الأول. بلغ الوسيط الزمني قبل النمو 4.6 شهر مقابل 1.6. ولم يختلف البقاء الإجمالي إحصائيًا، عند 12.5 شهرًا مقابل 10.7. وكان معدل الاستجابة 6% مقابل 0%. وبلغ استقرار المرض 67% مقابل 38%. وكانت أكثر المشكلات شيوعًا من الدرجة 3 أو 4 التعب وارتفاع ضغط الدم والإسهال وفقدان الشهية وارتفاعًا مؤقتًا في إنزيمات الكبد. اعتمدته FDA في 2012 لساركومات الأنسجة الرخوة غير الأنواع الدهنية، بعد علاج كيميائي سابق. البازوبانيب قرص تتناوله في المنزل. التزم بالكمية التي وصفها لك فريق الساركوما، لا برقم التجربة.
عند قراءتها معًا، يظهر نمط: اثنان من الثلاثة أطالا الوقت قبل النمو دون تحسين البقاء. وكان النوع الفرعي هو ما حدد من استفاد أكثر.
لماذا لا يُعد العلاج المناعي إجابة معيارية هنا
PDQ مباشر في ذلك. فقد استكشفت تجربتان البيمبروليزوماب والنيفولوماب والإيبيليموماب في ساركوما الأنسجة الرخوة.
ظهر بعض النشاط في أنواع فرعية مختارة. لكن العوامل التي قد تتنبأ بمن سيستجيب لا تزال غير معروفة. ويذكر PDQ أنه لا يمكن التوصية باستخدامها بشكل روتيني.
هذا بيان محدد، لا تحذير عام. ومعناه أن تسأل عن النوع الفرعي وعن التجربة، بدلًا من السؤال عما إذا كان العلاج المناعي متاحًا.
السؤال الذي يفتح الباب لما تبقى
تقريبًا كل خيار مما سبق مرتبط بالنوع النسيجي: الساركوما الشحمية. الساركوما العضلية الملساء. الساركوما الشحمية المخاطانية أو ذات الخلايا المستديرة. الأنواع الفرعية الدهنية. كل منها يظهر في سطر أهلية مختلف.
ويذكر PDQ أيضًا نوعين نسيجيين تُعد فيهما العودة بعد أكثر من 5 سنوات من التشخيص نمطًا معروفًا: الساركوما الزليلية وساركوما الأجزاء الرخوة السنخية.
لذلك فالسؤال الأول عند الاشتباه في العودة ليس أي دواء. بل ما الاسم الذي يذكره تقرير علم الأمراض، وهل أُعيد تأكيد هذا الاسم على النسيج الجديد.
متى تطلب المساعدة في وقت أبكر
- اتصل بالرقم 911 أو توجّه إلى قسم الطوارئ إذا سعلت دمًا أكثر من بضع ملاعق صغيرة، أو أصابك ضيق تنفس مفاجئ، أو ألم في الصدر. يذكر PDQ أن الرئة هي الموقع الأكثر شيوعًا للانتشار البعيد، وفي السلسلة المذكورة أعلاه نشأت نقائل رئوية معزولة لدى 16 بالمئة.
- اتصل بالرقم 911 أو توجّه إلى قسم الطوارئ إذا أصبح أحد أطرافك باردًا أو شاحبًا أو خدرًا أو مؤلمًا جدًا بشكل مفاجئ، أو إذا لم تستطع تحريكه.
- اتصل بفريق الساركوما فورًا، في أي ساعة، إذا بلغت حرارتك 100.4°F (38°C) أو أكثر، أو أصابتك قشعريرة، أثناء تلقي علاج كيميائي مثل الإيفوسفاميد أو الجيمسيتابين. هذه الأدوية تخفض خلايا الدم البيضاء التي تصد العدوى، ولذلك تعدّ مراكز CDC الحمى أثناء العلاج الكيميائي حالة طبية طارئة. لا تنتظر أن تعاود العيادة الاتصال بك، وإذا لم تتمكن من الوصول إليهم، فتوجّه إلى قسم الطوارئ وقل إنك تتلقى علاجًا كيميائيًا.
- اتصل بفريق الرعاية في اليوم نفسه إذا انفتح موضع جراحة قديم، أو سال منه سائل، أو أصبح أحمر ومتورمًا ومؤلمًا من جديد.
- اتصل بفريق الرعاية خلال يوم أو يومين إذا وجدت كتلة جديدة أو متنامية في الموقع الأصلي أو بالقرب منه. فمن بين 31 عودة موضعية في تلك السلسلة، اكتُشفت 30 سريريًا لا بالتصوير، لذا فما تشعر به مهم.
- اتصل بفريق الرعاية خلال يوم أو يومين إذا كان لديك سعال لا يزول، أو كنت تلهث أثناء أداء أشياء كنت تقوم بها قبل شهر.
أين تقرأ بعد ذلك
يوصف المرض نفسه في صفحة الساركوما (بالإنجليزية). وتتناول صفحة النجاة من الساركوما (بالإنجليزية) المتابعة طويلة الأمد. ويرد الشكل العام لفحوصات العودة في صفحة عندما يعود السرطان.