Skip to main content
Cancer Explained
Donate

Читать эту статью на английском →

Рецидив саркомы: что спросить

Вопросы, которые стоит задать, если саркома, возможно, вернулась: подтверждение, обследования, биопсия, варианты лечения и поддержка.

Это общая образовательная информация — она не может подсказать, что делать именно в вашей ситуации.

Инструкции и признаки, при которых нужно срочно обращаться за помощью, зависят от лечения и от вашей медицинской команды. Если вы проходите лечение, следуйте указаниям вашей онкологической команды и сообщайте ей о любых новых симптомах или ухудшении. Если вы думаете, что у вас может быть неотложное состояние, позвоните по местному номеру экстренной помощи.

В сводке PDQ Национального института рака (NCI) по саркоме сказано, что лечение при рецидиве зависит от того, как проявляется болезнь, и от предыдущего лечения. В серии наблюдений, на которую ссылается PDQ, местные рецидивы в 30 из 31 случая были выявлены при клиническом осмотре, а распространение в лёгкие — с помощью визуализации грудной клетки. У трёх одобренных FDA препаратов второй линии есть данные исследований III фазы, и два из них увеличили время до роста опухоли, не увеличив выживаемость.

Что здесь означает «рецидив» и почему от этого зависит план

Сводка PDQ Национального института рака (NCI) для медицинских специалистов описывает рецидив саркомы одним предложением: лечение зависит от клинического проявления болезни и от предыдущего лечения.

Эти два момента определяют бо́льшую часть решения. Важно, где вернулся рак. Важно и то, что уже применялось, потому что это ограничивает возможность повторного применения.

PDQ делит варианты на четыре группы: хирургия с облучением или без него, химиотерапия и таргетная терапия, три названных препарата и терапия ингибиторами иммунных контрольных точек.

Где обычно обнаруживают возврат болезни

PDQ ссылается на обзор 174 пациентов с саркомой конечностей, наблюдавшихся в одном центре с 2003 по 2009 год. Он отнесён к уровню доказательности C2, то есть это ретроспективный анализ, а не исследование.

Из них у 82 пациентов, или 47%, возник рецидив. Более 80% рецидивов произошли в первые 2 года наблюдения.

Два вывода из этой серии определяют, о чём стоит спросить.

Местные рецидивы на исходном месте находили на ощупь и на глаз. Из 31 местного рецидива 30 были выявлены клинически. МРТ обнаружила ровно один.

Распространение в лёгкие находили с помощью визуализации. Изолированные метастазы в лёгких развились у 28 пациентов, или 16%. Рентген грудной клетки выявил 19 из них, КТ — 3, клинический осмотр — 11.

PDQ добавляет, что при подозрении на рецидив ПЭТ в сочетании с КТ может быть чувствительнее, чем одна только КТ с контрастом. И честно указывает на ограничение: влияние раннего обнаружения метастазов на выживаемость или качество жизни неизвестно.

Операция при рецидиве по-прежнему возможна

PDQ говорит, что пациентов с местным рецидивом часто можно лечить местными методами.

Какой именно метод — зависит от истории лечения. После щадящего предыдущего лечения PDQ описывает операцию в сочетании с облучением. После интенсивного предыдущего лечения — ампутацию.

Метастазам в лёгких посвящена отдельная строка. PDQ говорит, что удаление ограниченного числа метастазов в лёгких может быть связано с благоприятной безрецидивной выживаемостью; уровень доказательности C3.

Затем следует оговорка, без которой эти результаты нельзя правильно понять: вклад факторов отбора неизвестен. PDQ называет три: небольшой объём опухоли, медленный рост опухоли и длительный период без болезни. Люди, у которых всё хорошо после операции на лёгких, могут чувствовать себя хорошо отчасти потому, что их для неё отобрали.

Что PDQ говорит о химиотерапии после рецидива

При рецидиве может применяться химиотерапия одним препаратом. PDQ называет ифосфамид и гемцитабин как препараты, которые можно применять последовательно при рецидиве или прогрессировании; уровень доказательности C3.

Затем приводится причина вместо этого рассмотреть клиническое исследование: ни один из этих препаратов не показал увеличения общей выживаемости в этой ситуации.

Одно это предложение меняет то, что должен охватывать разговор о химиотерапии второй линии.

PDQ перечисляет и другие варианты после химиотерапии первой линии: ифосфамид с этопозидом или без него, дакарбазин, темозоломид, винорелбин и регорафениб.

Три одобренных FDA препарата второй линии и данные их исследований

PDQ сообщает, что FDA одобрило эрибулин, трабектедин и пазопаниб после неудачи схемы химиотерапии первой линии. За каждым стоит исследование III фазы, и каждый результат стоит прочитать внимательно.

Эрибулин — ингибитор микротрубочек, одобрен в 2016 году. Он применяется при липосаркоме, которую нельзя удалить или которая распространилась, после химиотерапии антрациклинами. В его исследование вошли 452 пациента с распространённой лейомиосаркомой или адипоцитарной саркомой. Эрибулин вводили внутривенно в 1-й и 8-й дни каждые 3 недели, в дозе, рассчитанной по размерам тела. Препаратом сравнения был дакарбазин. Медиана общей выживаемости составила 13,5 месяца против 11,5, отношение рисков 0,77. Заранее запланированная подгруппа показала другую картину: при липосаркоме медиана выживаемости составила 15,6 месяца против 8,4. Время до роста опухоли в обеих группах было одинаковым — 2,6 месяца.

Трабектедин одобрен как лечение второй линии при распространённой липосаркоме и лейомиосаркоме. В его исследование вошли 518 пациентов. Его вводили 24-часовой инфузией в 1-й день каждые 21 день, в дозе, рассчитанной по размерам тела. Препаратом сравнения был дакарбазин. Время до роста опухоли увеличилось: 4,2 месяца против 1,5. Но общая выживаемость — основная конечная точка — статистически не различалась: 12,4 месяца против 12,9. Частота ответа была низкой в обеих группах: 10% против 7%. Клиническая польза (ответ плюс стабилизация болезни) составила 34% против 19%. Самыми частыми осложнениями 3-й и 4-й степени были низкие показатели крови и временное повышение печёночных ферментов. Исследования II фазы показали высокую частоту ответа при миксоидной или круглоклеточной липосаркоме — до 51%. Доля пациентов без роста опухоли через 6 месяцев составила 88%.

Пазопаниб — таблетка, блокирующая несколько тирозинкиназ. Исследование III фазы PALETTE сравнивало 800 мг в день с плацебо у 369 пациентов. В него не включали адипоцитарные саркомы и гастроинтестинальные стромальные опухоли. У всех болезнь прогрессировала на схеме первой линии с антрациклином. Медиана времени до роста опухоли составила 4,6 месяца против 1,6. Общая выживаемость статистически не различалась: 12,5 месяца против 10,7. Частота ответа — 6% против 0%. Стабилизация болезни — 67% против 38%. Самыми частыми осложнениями 3-й или 4-й степени были усталость, высокое кровяное давление, диарея, потеря аппетита и временное повышение печёночных ферментов. FDA одобрило его в 2012 году для сарком мягких тканей, кроме адипоцитарных подтипов, после предыдущей химиотерапии. Пазопаниб — таблетка, которую принимают дома. Ориентируйтесь на дозу, назначенную вашей командой по саркоме, а не на цифру из исследования.

Если рассмотреть их вместе, видна закономерность: два из трёх препаратов увеличили время до роста опухоли, не увеличив выживаемость. А то, кто получил наибольшую пользу, определял подтип.

Почему иммунотерапия здесь не стандартный ответ

PDQ говорит прямо. В двух исследованиях изучали пембролизумаб, ниволумаб и ипилимумаб при саркоме мягких тканей.

Некоторая активность была показана при отдельных подтипах. Но факторы, которые могли бы предсказать, кто ответит на лечение, остаются неизвестными. PDQ указывает, что их применение нельзя рекомендовать как рутинное.

Это конкретное утверждение, а не общая осторожность. Оно означает, что стоит спрашивать, какой подтип и какое исследование, а не просто доступна ли иммунотерапия.

Вопрос, который открывает все остальные

Почти каждый вариант выше привязан к гистологии. Липосаркома. Лейомиосаркома. Миксоидная или круглоклеточная липосаркома. Адипоцитарные подтипы. Каждый появляется в своей строке критериев.

PDQ также называет две гистологические формы, при которых рецидив более чем через 5 лет после диагноза — известная закономерность: синовиальная саркома и альвеолярная саркома мягких тканей.

Поэтому первый вопрос при подозрении на рецидив — не о том, какой препарат. Он о том, что указано в заключении патолога и подтверждено ли это название на новой ткани.

Когда обращаться за помощью раньше

  • Звоните 911 или идите в отделение неотложной помощи, если вы откашливаете больше нескольких чайных ложек крови, внезапно начинаете задыхаться или у вас боль в груди. PDQ называет лёгкие самым частым местом отдалённого распространения, и в описанной выше серии изолированные метастазы в лёгких развились у 16 процентов.
  • Звоните 911 или идите в отделение неотложной помощи, если рука или нога стала холодной, бледной, онемела или внезапно сильно заболела, или если вы не можете ею двигать.
  • Немедленно звоните своей команде по саркоме, в любое время суток, если у вас температура 100.4°F (38°C) или выше либо озноб во время химиотерапии, например ифосфамидом или гемцитабином. Эти препараты резко снижают число белых клеток крови, которые сдерживают инфекцию, поэтому CDC считает лихорадку во время химиотерапии неотложным состоянием. Не ждите, пока клиника перезвонит; если не можете дозвониться, идите в отделение неотложной помощи и скажите, что проходите химиотерапию.
  • Звоните своей команде в тот же день, если старый послеоперационный шов открылся, из него сочится жидкость или он заново покраснел, опух и болит.
  • Звоните своей команде в течение дня-двух, если вы нашли новое или растущее уплотнение на исходном месте или рядом с ним. Из 31 местного рецидива в той серии 30 были найдены клинически, а не на снимке, так что то, что вы нащупываете, важно.
  • Звоните своей команде в течение дня-двух, если у вас кашель, который не проходит, или вы задыхаетесь при делах, с которыми справлялись месяц назад.

Что почитать дальше

О самой болезни рассказано на странице саркома (на английском). Длительное наблюдение описано в разделе жизнь после саркомы (на английском). Общая схема обследования при возврате болезни — на странице когда рак возвращается.

Источники

Эта страница на других языках

← Русский