اقرأ هذه المقالة بالإنجليزية →
أسئلة يجب طرحها حول علاج أورام الدماغ
قائمة أسئلة عملية لقرارات علاج أورام الدماغ، بما في ذلك الأهداف والتوقيت والآثار الجانبية والآراء الثانية والتجارب السريرية.
لا توجد لأورام الدماغ مرحلة TNM، لأن حالة العقد اللمفاوية لا تنطبق، والحجم أقل أهمية من نوع النسيج وموقعه. يذكر ملخص PDQ من NCI ثلاث نتائج جزيئية توجّه العلاج — متغيرات IDH1 أو IDH2، والحذف المشترك 1p/19q، ومثيلة محفّز MGMT — إضافة إلى ثمانية عوامل سريرية ترتبط بإنذار سيئ.
لماذا لا تبدأ أسئلة أورام الدماغ برقم المرحلة
لا توجد مرحلة TNM لأورام الدماغ. ويشرح ملخص PDQ من NCI السبب في ثلاث نقاط. فحجم الورم أقل أهمية من نوع النسيج وموقعه. وحالة العقد اللمفاوية لا تنطبق، لأن الدماغ والحبل الشوكي لا يحتويان على أوعية لمفاوية. ونادرًا ما ينطبق الانتشار النقيلي، لأن معظم المصابين بأورام الجهاز العصبي المركزي لا يعيشون مدة كافية لحدوثه.
لذلك فالأسئلة المهمة هنا تتعلق بنوع النسيج، والواسمات الجزيئية، ومقدار ما أُزيل من الورم، وموقعه.
بدلًا من ذلك، يستخدم PDQ تصنيف منظمة الصحة العالمية (WHO). ويجمع هذا النظام أربعة أمور: الشكل تحت المجهر، ونتائج الكروموسومات، والوراثة الجزيئية، والواسمات المناعية. تشمل الدرجة I وفق WHO الآفات ذات القدرة المنخفضة على النمو. وغالبًا ما تكون محددة، وقد تشفيها الجراحة وحدها.
النتائج الجزيئية الثلاث التي يجب أن تسأل عنها بالاسم
يذكر PDQ ثلاثة تغيرات جينية بوصفها عوامل إنذارية قوية في الورم الدبقي المنتشر. وتشمل هذه العائلة الورم النجمي، والورم الدبقي قليل التغصنات، والورم الدبقي المختلط، والورم الأرومي الدبقي.
- متغيرات IDH1 أو IDH2. هل يحمل الورم تغيرًا في أحد هذين الجينين.
- الحذف المشترك للكروموسومين 1p و19q. هل الذراعان كلاهما مفقودان.
- مثيلة محفّز MGMT. هل مفتاح هذا الجين مُسكَت كيميائيًا.
يقول PDQ إن هذه التغيرات قد توجّه العلاج، لا أنها تتنبأ بالنتيجة فحسب. ويورد تحليلًا استكشافيًا شمل 318 مريضًا مصابين بورم دبقي منخفض الدرجة عولجوا إما بالإشعاع وحده أو بالتيموزولوميد وحده.
وتختلف النتيجة بحسب الواسم. ففي الأورام الحاملة لطفرة IDH من دون حذف مشترك 1p/19q، أخّر الإشعاع نمو الورم، بنسبة خطر (hazard ratio) قدرها 1.86 وقيمة P قدرها .0043. وفي الأورام الحاملة لطفرة IDH مع الحذف المشترك، لم يكن هناك فرق ذو دلالة بين العلاجين. وكذلك الحال في الأورام من النوع البري لـ IDH (IDH wild-type). وكان للنوع البري لـ IDH أسوأ إنذار أيًا كان العلاج، بينما كان لأورام طفرة IDH مع الحذف المشترك أفضل إنذار.
وتستحق أرقام MGMT في المجموعة منخفضة الدرجة نفسها أن تُنقل بدقة. فجميع الأورام الـ 45 الحاملة لطفرة IDH مع الحذف المشترك 1p/19q كانت ممثيلة. وكذلك 86%، أي 62 من 72، من أورام طفرة IDH من دون حذف مشترك. ومن بين حالات النوع البري لـ IDH، كانت 56%، أي 5 من 9، ممثيلة. هذه الأرقام مأخوذة من "Central Nervous System Tumors Treatment" الصادر عن National Cancer Institute.
العوامل الإنذارية الأخرى التي يذكرها PDQ
إلى جانب العوامل الجينية، يذكر PDQ ثمانية عوامل ترتبط بإنذار سيئ: العمر أكبر من 40 عامًا. والمرض المتفاقم. والورم الأكبر من 5 سم. والورم الذي يعبر الخط الأوسط. وتعزيز التباين في التصوير بالرنين المغناطيسي. وحالة أداء وفق WHO بدرجة 1 أو أعلى. والأعراض العصبية. وأي استئصال أقل من الاستئصال الكلي الإجمالي.
وهذا البند الأخير هو سبب أهمية تقرير العملية الجراحية بقدر أهمية تقرير علم الأمراض.
ما يقوله PDQ عن الجراحة، ومدى ثقته في ذلك
يحدد PDQ الهدف بوضوح: في معظم أورام الجهاز العصبي المركزي وفي معظم المواقع، تُجرى محاولة للاستئصال الكامل أو شبه الكامل، في حدود الحفاظ على الوظيفة العصبية والصحة العامة.
ثم يضع تحفظًا على أدلته. فهذه الممارسة تستند إلى بيانات رصدية تُظهر بقاءً أفضل بعد الاستئصال مقارنة بالخزعة المغلقة وحدها. لكن PDQ يقول إن فائدة الاستئصال لم تُختبر في تجارب عشوائية. ويضيف أن تحيّز الاختيار قد يجعل الفارق الحقيقي أصغر مما توحي به تلك الدراسات.
يذكر PDQ هدفين للجراحة: أحدهما الحصول على تشخيص نسيجي، والآخر تخفيف الضغط داخل الجمجمة بإزالة أكبر قدر ممكن من الورم بأمان.
الجراحة مع اليقظة، كما يصفها PDQ
يصف PDQ عملية تُجرى بينما يكون المريض مستيقظًا ومتعاونًا. وهي عملية فتح جمجمة مع استئصال مجسمي التوجيه (stereotactic)، ويتم فيها فحص وظيفة الأعصاب في الوقت الفعلي.
ويقدم مثالين على كيفية إجراء هذا الفحص. في المثال الأول، يستمر الاستئصال حتى يحدث أحد أمرين: إما أن يختفي تمامًا الشذوذ الظاهر في الرنين المغناطيسي الذي تتم متابعته، أو تظهر مشكلة طفيفة، مثل تباطؤ خفيف في الحركات المتناوبة السريعة، أو فقدان التسمية (anomia)، أي صعوبة تسمية الأشياء. وفي المثال الثاني، عندما يقع الورم في مناطق اللغة أو قربها، يُستخدم قطب كهربائي لإيقاف الكلام لفترة وجيزة بينما يعدّ المريض أو يقرأ.
دواءان لا يتناولهما ملخص PDQ
بعض الخيارات التي يُنصح الناس بالسؤال عنها غير موجودة في ملخص PDQ هذا، وتوفر نشراتها الدوائية المعتمدة من FDA المعلومات بدلًا منه.
فوراسيدينيب (Vorasidenib، Voranigo) مثبط لـ IDH1 وIDH2. تشمل نشرته البالغين والأطفال بعمر 12 عامًا فأكثر. ويجب أن يكون الورم ورمًا نجميًا أو ورمًا دبقيًا قليل التغصنات من الدرجة 2. ويجب أن يحمل طفرة قابلة للاستجابة في IDH1 أو IDH2، يُكشف عنها باختبار معتمد من FDA. ويجب أن تكون الجراحة قد أُجريت أولًا، سواء كانت خزعة أو استئصالًا جزئيًا أو استئصالًا كليًا إجماليًا. جرعة البالغين 40 ملغ عن طريق الفم مرة واحدة يوميًا. وتحذر النشرة من إصابة الكبد، وتوجّه بإجراء فحوصات الكبد كل أسبوعين خلال أول شهرين، ثم شهريًا خلال أول عامين. هذا هو الرقم الوارد في النشرة، أما وصفتك فيحددها فريقك.
يُتناول فوراسيدينيب في المنزل، لذا فالمرجع هو الوصفة التي يكتبها فريق طب أورام الأعصاب الخاص بك. وتحاليل الدم الخاصة بالكبد المرافقة له ليست اختيارية.
حمض الأمينوليفولينيك (Aminolevulinic acid، Gleolan)، ويُسمى غالبًا 5-ALA، هو مادة تصوير وليس علاجًا. تشمل نشرته الورم الدبقي المشتبه في أنه من الدرجة III أو IV وفق WHO في صور الأشعة قبل الجراحة. وهو يساعد الجراح على رؤية النسيج الخبيث أثناء العملية. تُحسب الكمية وفق وزن الجسم وتُعطى عن طريق الفم قبل التخدير بـ 3 ساعات، ضمن مدى من 2 إلى 4 ساعات. ولا يجوز استخدامه في حالات البورفيريا، وتحذر النشرة من التفاعلات السمية الضوئية.
كلتا المعلومتين قابلة للتحقق. ولا تظهر أي منهما في ملخص PDQ، وهذا سبب للسؤال مباشرة بدلًا من افتراض توفرهما.
النوبات، وما تقوله الأرقام
النوبات هي العرض الأول لدى نحو 20% من المصابين بأورام الدماغ فوق الخيمة، أي الأورام الواقعة فوق الخيمة المخيخية (tentorium). ويقول PDQ إنه في الأورام بطيئة النمو، قد تسبق النوبات التشخيص بأشهر أو سنوات.
وعلى امتداد مسار المرض كله، يُصاب 70% من المصابين بأورام أولية في نسيج الدماغ بنوبات في مرحلة ما. أما بين المصابين بنقائل دماغية، فتبلغ هذه النسبة 40%. وهذه الأرقام أيضًا مأخوذة من "Central Nervous System Tumors Treatment" الصادر عن National Cancer Institute.
وتشمل قائمة الأعراض العامة في PDQ أمورًا أخرى: الصداع. وتغيرات الرؤية. وفقدان الشهية مع الغثيان والقيء. وتغيرات في الشخصية والمزاج والقدرات العقلية والتركيز.
التصوير: لماذا يُستخدم كل من CT والرنين المغناطيسي
يصف PDQ الفحصين بأنهما متكاملان. فالتصوير المقطعي (CT) سريع، وهذا مهم للمريض غير المستقر. وهو أفضل في إظهار التكلسات وآفات الجمجمة والنزيف فائق الحدة، أي النزيف الذي مضى عليه أقل من 24 ساعة.
أما التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) فدقته أفضل في الأنسجة الرخوة. فهو يكشف الآفات متساوية الكثافة، وتعزيز التباين، والتورم، والاحتشاءات. ويكشف أيضًا جميع مراحل النزيف باستثناء المرحلة فائقة الحدة. وبالنسبة لآفات الحبل الشوكي، يعتبر PDQ الرنين المغناطيسي عالي الجودة الفحص المفضّل.
وبعد العلاج، يقول PDQ إن فحوصات SPECT وPET قد تساعد في التمييز بين عودة نمو الورم والنخر الإشعاعي، وهو نسيج ميت ناتج عن الإشعاع نفسه. والتمييز بينهما سبب شائع لتقارير الأشعة المحيّرة.
متى تطلب المساعدة في وقت أبكر
قد يسبب ورم الدماغ مشكلات لا يمكن تأجيلها حتى زيارة العيادة التالية. اطلب من فريقك أن يكتب لك تعليماته الخاصة، واعتبر ما يلي الحد الأدنى.
- اتصل بالرقم 911 أو اذهب إلى قسم الطوارئ إذا أُصبت بنوبة لأول مرة، أو بأي نوبة تستمر أكثر من خمس دقائق، أو بنوبة ثانية بعد الأولى بوقت قصير، أو واجهت صعوبة في التنفس أو في الاستيقاظ بعد نوبة. وافعل الشيء نفسه عند حدوث صداع شديد مفاجئ، أو قيء متكرر مع نعاس، أو ارتباك جديد، أو صعوبة في الاستيقاظ، أو ضعف مفاجئ في جانب واحد من الجسم، أو صعوبة مفاجئة في المشي أو فقدان التوازن، أو فقدان مفاجئ للكلام أو الرؤية. فقد تعني هذه الأعراض ارتفاع الضغط داخل الجمجمة أو حدوث نزيف.
- اتصل بفريق الرعاية في اليوم نفسه إذا كان الصداع يزداد سوءًا بوضوح أو يكون في أشده عند الاستيقاظ، أو لاحظت عدم ثبات جديدًا أو رؤية مزدوجة تتطور تدريجيًا، أو تغيّر نمط نوبات معروف لديك. وإذا ظهر عدم الثبات أو مشكلات الرؤية فجأة، فاتصل بالرقم 911.
- استثناء واحد: الحمى أثناء العلاج الكيميائي. درجة الحرارة 100.4°F (38°C) أو أعلى ليست أمرًا يُترك لوقت لاحق. تقول CDC إن عليك الاتصال بطبيبك فورًا، لأن العدوى أثناء العلاج الكيميائي قد تكون مهددة للحياة. اتصل برقم الطوارئ الخاص بفريقك فورًا، ليلًا أو نهارًا، واذهب إلى قسم الطوارئ إذا لم تتمكن من الوصول إليهم.
- اتصل بفريق الرعاية خلال يوم أو يومين إذا كانت تغيرات الذاكرة أو المزاج أو التركيز تتزايد، أو كانت الآثار الجانبية للستيرويدات، مثل الأرق أو ارتفاع سكر الدم، صعبة الاحتمال.
ماذا تقرأ بعد ذلك
تجد معلومات أساسية عن أنواع الأورام في أورام الدماغ (بالإنجليزية). والواسمات المذكورة أعلاه مشروحة في اختبار الواسمات الحيوية. أما ما تبدو عليه عودة الورم فتتناوله صفحة عودة ورم الدماغ (بالإنجليزية).