طلب استئناف سريع عندما لا يمكن للعلاج الانتظار

مشكلة الوقت

هذه الصفحة لمن ينتظر علاجه للسرطان قرارا من شركة التأمين. تشرح كيف تطلب استئنافا أسرع وعاجلا، يسمى الاستئناف السريع، وما المواعيد التي تنطبق.

مواعيد الاستئناف العادية مصممة للمطالبات المعتادة. أمام شركة التأمين 15 يوما لتقرر في طلب الموافقة المسبقة، و30 يوما للخدمات التي تلقيتها بالفعل. هذه المدد بطيئة عندما يكون هناك علاج مجدول ينتظر القرار.

لهذا وُجد المسار السريع. يذكر موقع HealthCare.gov أنه في الحالات العاجلة يجب على شركة التأمين تسريع العملية، ويحدد مهلا معينة.

إذا كان الانتظار قد يعرّض صحتك للخطر، فقل ذلك بوضوح واطلب المسار العاجل. لن يطبقه أحد نيابة عنك.

المواعيد التي تنطبق

ثلاثة أرقام يستحق أن تكتبها:

• 72 ساعة. يجب على شركة التأمين أن تقرر خلال 72 ساعة في حالات الرعاية العاجلة.
• 4 أيام عمل. يجب أن يصدر القرار النهائي في الاستئناف السريع بأسرع ما تتطلبه حالتك الطبية، وخلال 4 أيام عمل على الأكثر.
• 72 ساعة أو أقل. تكتمل المراجعة الخارجية السريعة خلال 72 ساعة أو أقل، بحسب مدى الاستعجال الطبي لحالتك.

قد تستغرق المراجعة الخارجية العادية حتى 45 يوما.

كيف تطلب

الخطوات هي نفسها في الاستئناف الداخلي العادي، مع إضافة صفة الاستعجال. تملأ أي نماذج تطلبها شركة التأمين. أو تكتب رسالة فيها اسمك ورقم المطالبة ورقم هوية التأمين. ثم ترفق مستندات داعمة، مثل رسالة من طبيبك وما يلزم من السجلات الطبية.

يتغير أمران:

1. قل الكلمة. اذكر في السطر الأول أنك تطلب مراجعة سريعة لأن المدة العادية قد تضر بصحتك.
2. اعرض الحالة الطبية، لا الحالة العاطفية. أقوى استئناف عاجل هو رسالة قصيرة من فريق الأورام. تشرح ما العلاج، ولماذا تحدد موعده كما هو، وماذا يعني التأخير من الناحية الطبية. معاناتك حقيقية، لكن المستندات الطبية هي التي تحرك القرار.

أرسله بطريقة يمكنك إثباتها، مثل تأكيد الفاكس أو رسالة عبر البوابة الإلكترونية أو البريد المسجل، وسجل التاريخ والوقت الدقيقين لتقديم الطلب. من المفيد أن تستطيع إثبات بدء مهلة 72 ساعة.

طلب المراجعة الداخلية والخارجية معا

عادة تستنفد الاستئناف الداخلي قبل اللجوء إلى جهة خارجية. في الحالات العاجلة قد تستطيع طلب المراجعة الخارجية في الوقت نفسه. وهذا يجمع المهلتين الأسرع بدلا من أن تجري إحداهما بعد الأخرى.

المراجع الخارجي ليس شركة التأمين الخاصة بك. بحسب ولايتك وخطتك، قد يكون واحدا مما يلي:

• جهة مراجعة مستقلة تتعاقد معها خطتك.
• جهة ضمن عملية المراجعة الخارجية في ولايتك.
• جهة ضمن عملية المراجعة الخارجية الفيدرالية التي تديرها وزارة الصحة والخدمات الإنسانية (HHS).

أيا كان المسار المنطبق، فإن القانون يلزم شركات التأمين بقبول قرار المراجع الخارجي. وهو قرار نهائي وملزم للخطة.

لا توجد رسوم إذا كانت خطتك تستخدم عملية وزارة الصحة والخدمات الإنسانية، وقد تفرض العمليات الأخرى حتى 25 دولارا لكل مراجعة.

اطلب المساعدة بدلا من أن تفعل ذلك وحدك

اسأل مركز علاج السرطان عندك إن كان لديه موجه مالي أو أخصائي اجتماعي يستطيع مساعدتك في تقديم الطلب. اسأل مبكرا، فقيمة الاستئناف السريع تضيع إذا احتجت أسبوعا لتجهيزه.

أثناء الانتظار

اسأل فريق رعايتك مباشرة ماذا سيحدث لخطة علاجك خلال مدة الاستئناف. واسأل أيضا إن كان هناك شيء معقول يمكن البدء به في هذه الأثناء. هذا حديث طبي، ومكانه مع فريقك لا مع شركة التأمين. احتفظ بكل مستند في مكان واحد، وسجل كل مكالمة مع الاسم والوقت، وتابع فور انقضاء أي موعد نهائي.