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Vida después del tratamiento
Supervivencia al cáncer colorrectal: preguntas sobre el seguimiento
Preguntas de seguimiento después del tratamiento del cáncer colorrectal: vigilancia, efectos tardíos, preocupaciones sobre la recurrencia y la vida diaria.
En resumen
El PDQ del NCI afirma que no hay evidencia de alto nivel que guíe la vigilancia del cáncer colorrectal después de la cirugía, y que ningún estudio aleatorizado grande ha demostrado un beneficio en la supervivencia con la vigilancia estándar. Las pruebas de CEA después de la cirugía deben limitarse a las personas que serían candidatas a la extirpación de metástasis en el hígado o el pulmón.
Esta página es para personas que han terminado el tratamiento del cáncer de colon y quieren entender su atención de seguimiento. El resumen del NCI en el que se basa cubre el cáncer de colon, así que el cáncer de recto puede ser distinto. Cubre lo que dice el NCI sobre la evidencia del seguimiento, el análisis de sangre de CEA, el informe de patología, los hallazgos sobre el estilo de vida y preguntas para llevar a las visitas.
El estado honesto de la evidencia sobre el seguimiento
El resumen del NCI para profesionales de la salud reconoce con franqueza que la ciencia detrás de los calendarios de seguimiento no está definida. Su primera frase sobre el tema es directa. Hay datos limitados, y ninguna evidencia de alto nivel, para guiar a los pacientes y los médicos sobre la vigilancia (chequeos y pruebas regulares para detectar si el cáncer regresa) después de la cirugía y de la terapia adyuvante (tratamiento adicional que se da después de la cirugía).
La Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica y la Red Nacional Integral del Cáncer recomiendan cada una estrategias de vigilancia específicas. Pero el resumen PDQ del NCI agrega puntos que rara vez se citan. Las evaluaciones periódicas pueden llevar a encontrar la enfermedad recurrente más pronto. Pero ese seguimiento hace poco por reducir la tasa general de muertes. La razón es que pocas personas cuyo cáncer de colon regresa tienen pequeñas zonas de propagación que todavía se pueden curar. Y hasta la fecha, ningún estudio aleatorizado a gran escala ha demostrado un beneficio en la supervivencia global con los programas de vigilancia estándar después de la cirugía.
El resumen va más allá. El mejor régimen y la mejor frecuencia de los exámenes de seguimiento no están bien definidos. El efecto sobre la supervivencia no está claro, y la calidad de los datos es deficiente.
Nada de eso significa que deba omitir el seguimiento. Significa que el calendario es una decisión de criterio basada en el consenso de las guías. Vaya a sus visitas de seguimiento y pregunte a su equipo qué calendario se aplica a usted. También vale la pena saberlo antes de suponer que más escáneres tienen que significar mejores resultados.
Lo que el CEA puede y no puede hacer
El antígeno carcinoembrionario (CEA) es una proteína que se mide en la sangre y se usa con frecuencia en el manejo del cáncer de colon. El PDQ cita una revisión del marcador con tres conclusiones específicas:
- Un nivel de CEA no es una prueba de detección valiosa para el cáncer colorrectal, por la gran cantidad de resultados falsos positivos y falsos negativos.
- Las pruebas de CEA después de la cirugía deben limitarse a las personas que podrían operarse para extirpar (resecar) metástasis en el hígado o el pulmón, es decir, zonas de propagación.
- No se recomienda el uso rutinario de los niveles de CEA por sí solos para vigilar la respuesta al tratamiento.
Ese segundo punto es el que cambia las conversaciones. La lógica es quirúrgica. La razón para detectar un CEA que sube es que se puede hacer algo al respecto. Lo que se puede hacer es extirpar una metástasis del hígado o del pulmón. Para alguien que no sería candidato a esa cirugía, el papel de la prueba es distinto. Es razonable preguntar directamente por qué se la están sacando.
El CEA hace una cosa con claridad. Un CEA elevado antes del tratamiento indica un peor pronóstico.
Lo que el informe de patología ya le dijo al equipo
El pronóstico en el cáncer de colon se basa en tres características, y estas forman la base de todos los sistemas de clasificación por etapas de la enfermedad:
- Qué tan lejos penetró el tumor a través de la pared del intestino.
- Si hubo afectación de los ganglios linfáticos.
- Si hay metástasis a distancia.
Dos eventos al momento del diagnóstico se enumeran por separado como indicadores de mal pronóstico: la obstrucción intestinal y la perforación intestinal.
Un hallazgo molecular va en sentido contrario. La inestabilidad de microsatélites también está relacionada con el cáncer colorrectal hereditario sin poliposis. Se ha asociado con mejor supervivencia, independientemente de la etapa del tumor. Eso provino de una serie de base poblacional de 607 pacientes menores de 50 años con cáncer colorrectal. Se han examinado muchos otros marcadores a posteriori. Entre ellos están la pérdida de una parte del cromosoma 18 (18q) y los niveles de una enzima llamada timidilato sintasa. La mayoría no se ha validado de antemano.
La edad no es en sí un factor de tratamiento. El resumen PDQ afirma que las decisiones de tratamiento dependen de las preferencias del médico y del paciente y de la etapa, y no de la edad del paciente.
El ejercicio después del diagnóstico
Los números de las próximas secciones provienen de estudios que comparan grupos. Un riesgo relativo o una razón de riesgos compara con qué frecuencia ocurren las muertes u otros eventos en un grupo frente a otro. El "IC de 95 %" (intervalo de confianza) muestra el rango probable del valor real.
Un metaanálisis de siete estudios de cohortes prospectivos examinó la actividad física antes y después de un diagnóstico de cáncer colorrectal. Se destacan dos comparaciones.
Las personas que hicieron cualquier actividad física después del diagnóstico, en comparación con ninguna, tuvieron un riesgo relativo de 0.74 de mortalidad específica por cáncer colorrectal. Un riesgo relativo menor de 1 significa un riesgo menor que el del grupo de comparación. El intervalo de confianza de 95 %, el rango en el que probablemente se encuentra el valor real, fue de 0.58 a 0.95, con P = .02. Las personas con una cantidad alta de actividad, frente a una cantidad baja, tuvieron un riesgo relativo de 0.65. Ese intervalo fue de 0.47 a 0.92, con P = .01.
Fíjese en cuál es la comparación. La primera cifra es cualquier actividad frente a ninguna. Estos son hallazgos observacionales, y el PDQ dice que no han sido confirmados por estudios aleatorizados.
La dieta: cifras reales, salvedades reales
Dos estudios observacionales prospectivos se basaron en pacientes inscritos en CALGB-89803, un estudio de quimioterapia adyuvante para el cáncer de colon en etapa III.
Los pacientes en etapa III en el quinto más alto de carga glucémica de la dieta tuvieron una razón de riesgos ajustada (una comparación de las tasas de eventos a lo largo del tiempo entre grupos) para la supervivencia global de 1.76 (IC de 95 %, 1.22–2.54; P < .001), frente al quinto más bajo. El PDQ también informa un resultado sobre un patrón de dieta occidental en estos estudios. Su comparación está redactada de manera poco clara, por lo que esta página no la repite.
El Cancer Prevention Study II Nutrition Cohort siguió a 2,315 personas diagnosticadas con cáncer colorrectal. El consumo de carne roja y procesada antes del diagnóstico se relacionó con un mayor riesgo de muerte. El riesgo relativo fue de 1.29 (IC de 95 %, 1.05–1.59; P = .03). La carne roja consumida después del diagnóstico no se relacionó con la mortalidad global.
Esa división entre antes y después es inusual, y vale la pena llevarla a una conversación. Complica el instinto de pensar que cambiar la dieta después del tratamiento tiene que ser la clave.
El PDQ agrega una advertencia a todo esto. Los estudios de cohortes han sugerido que la dieta o el ejercicio pueden mejorar los resultados. Ningún estudio prospectivo aleatorizado ha confirmado esos hallazgos. Los estudios de cohortes tenían muchas puertas abiertas a sesgos no intencionales, y se necesita cautela al usar sus datos.
La aspirina y el gen que puede importar
Un estudio de cohortes prospectivo examinó el uso de aspirina después de un diagnóstico de cáncer colorrectal. Los usuarios regulares tuvieron una razón de riesgos para la mortalidad específica por cáncer de colon de 0.71 (IC de 95 %, 0.53–0.95) y para la mortalidad global de 0.79 (IC de 95 %, 0.65–0.97).
Luego se vuelve más específico. Un estudio examinó a 964 pacientes con cáncer de recto o de colon. Provenían del Nurses' Health Study y del Health Professionals Follow-up Study. Entre quienes tenían variantes de PI3K, el uso regular de aspirina se relacionó con una razón de riesgos de muerte por cualquier causa de 0.54 (IC de 95 %, 0.31–0.94; P = .01).
Todo eso se califica como evidencia de nivel de cohortes, no evidencia de estudios aleatorizados. La aspirina también conlleva riesgo de sangrado. Por eso es una pregunta para el equipo que lo trata, no una conclusión para actuar por su cuenta. Lo que hace que valga la pena plantearla es el enfoque de PI3K. Es una pregunta molecular concreta y comprobable, y no un consejo general sobre el estilo de vida.
Preguntas que vale la pena llevar a una visita de seguimiento
- ¿Qué guía sigue este calendario de vigilancia (ASCO, NCCN u otra) y qué especifica para esta etapa?
- ¿Sería yo candidato a una cirugía para extirpar una metástasis del hígado o del pulmón si se encontrara una? Si no, ¿para qué sirve el CEA?
- ¿Cuál fue mi CEA antes del tratamiento y cuál es ahora?
- ¿Qué dijo el informe de patología sobre la profundidad de la invasión a través de la pared del intestino, y cuántos ganglios se examinaron y cuántos estaban afectados?
- ¿Hubo obstrucción o perforación al momento del diagnóstico?
- ¿Se hizo la prueba de inestabilidad de microsatélites o de reparación de errores de emparejamiento, y qué mostró?
- ¿Se probó el estado de PI3K, y vale la pena hablar de la aspirina dado mi riesgo de sangrado?
- ¿Cuándo es la próxima colonoscopia y quién es responsable de programarla?
Cuándo pedir ayuda más pronto
- Llame al 911 o vaya a un departamento de emergencias si tiene mucha sangre en las heces, heces negras y como alquitrán, o vomita sangre o material que parece café molido. Haga lo mismo si el sangrado viene con mareo, dolor en el pecho, dificultad para respirar o dolor intenso en el vientre (MedlinePlus). No conduzca usted mismo. Incluso una pequeña cantidad de sangre en las heces requiere llamar de inmediato a su equipo de atención.
- Llame de inmediato a su equipo de atención si nota un síntoma nuevo o un cambio en su salud entre visitas, o un síntoma que no desaparece. El NCI dice que debe informar los problemas a su médico de inmediato. Un síntoma nuevo no siempre significa que el cáncer ha regresado (NCI).
- ¿Todavía está en quimioterapia? Los CDC dicen que debe llamar a su médico de inmediato, de día o de noche, si tiene una temperatura de 100.4 °F (38 °C) o más (CDC). Los escalofríos, el dolor de garganta, las llagas en la boca o el ardor al orinar también requieren una llamada inmediata (NCI, CDC). La fiebre puede ser la única señal de una infección, y una temperatura normal no es motivo para esperar.
Páginas relacionadas: cáncer colorrectal trata la enfermedad en sí. Qué es un plan de atención para sobrevivientes (en inglés) explica cómo se escriben estos calendarios y se comparten con la atención primaria. Y el miedo a la recurrencia trata la parte que la vigilancia no atiende.
Fuentes
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