Qué hacer cuando el seguro niega la atención

Recibir una carta de denegación en medio del tratamiento del cáncer da miedo. Está hecha para parecer definitiva. Por lo general no lo es.

Existe un proceso establecido para impugnar las decisiones de cobertura. La mayor parte tiene plazos legales.

A continuación se explica cómo funciona ese proceso en general y quién puede ayudarle a llevarlo. No es asesoría legal. Nadie puede decirle de antemano cómo le irá con su apelación.

Primero lea bien la carta

Antes que nada, averigüe qué fue lo que realmente se negó y con qué fundamento. El motivo decide el camino.

Los motivos comunes son muy distintos entre sí:

• Un error administrativo o de codificación: código equivocado, remisión que falta, número de póliza desactualizado. Esto muchas veces se arregla con una llamada telefónica y nunca necesita una apelación formal.
• "No es médicamente necesario" es un juicio clínico. Usted lo impugna con evidencia clínica.
• "Experimental o en investigación" es común con medicamentos nuevos contra el cáncer y con usos fuera de indicación. Necesita evidencia publicada y cartas de especialistas.
• "Fuera de la red" puede ser discutible si ningún proveedor de la red puede dar el tratamiento.
• "No se obtuvo la autorización previa" es una falla del proceso. A menudo el consultorio del proveedor tiene que corregirla.

Mientras lee, anote los plazos y escríbalos en un calendario. Luego abra un expediente. Guarde todas las cartas. Anote la fecha y la hora de cada llamada, con quién habló y qué le dijeron. Este registro es lo más útil que tendrá si la disputa se alarga.

Pida por escrito a su aseguradora los criterios clínicos completos que usó para tomar la decisión. Pida al consultorio de su médico los expedientes completos que respaldan la solicitud.

Siga tratando esto como un proceso, no como una discusión. Las personas que contestan el teléfono no tomaron la decisión.

Revisión entre médicos

Algunas aseguradoras ofrecen una revisión entre médicos (peer-to-peer). Esto no está cubierto en HealthCare.gov, así que pregunte a su aseguradora si está disponible. Su oncólogo habla directamente con el revisor médico de la aseguradora sobre su caso.

Puede permitir que su oncólogo explique por qué un tratamiento es adecuado para su cáncer.

Pregunte en el consultorio de su oncólogo si la solicitarán. Pregunte si el revisor será un oncólogo. Ayuda darle al consultorio todo lo que fortalezca el caso: guías pertinentes, su patología y su información de estadificación, y los tratamientos previos con las razones por las que fallaron o no eran adecuados.

Una revisión entre médicos no sustituye presentar su apelación a tiempo. Preséntela de todos modos y deje que la revisión entre médicos corra en paralelo.

Apelación interna y la vía acelerada

Una apelación interna es una solicitud formal para que la compañía de seguros revise como es debido su propia decisión.

HealthCare.gov establece las reglas para la mayoría de los planes privados que no son de derechos adquiridos. Usted debe presentar su apelación interna dentro de los 180 días siguientes a recibir el aviso de que se negó su reclamo. La aseguradora debe terminar la apelación interna en 30 días si el servicio todavía no se ha prestado. Si ya recibió el servicio, tiene 60 días.

Hay una vía más rápida para situaciones urgentes. HealthCare.gov dice que si su condición de salud es crítica, puede pedir una apelación acelerada y también puede pedir una revisión externa al mismo tiempo. Pregunte a su oncólogo si esperar no es seguro para usted.

Pida a su oncólogo que declare claramente, por escrito, por qué el retraso no es seguro desde el punto de vista médico. HealthCare.gov indica 4 días hábiles como el límite máximo para una decisión acelerada. Una decisión verbal debe ir seguida de un aviso por escrito dentro de las 48 horas.

Qué incluir en la apelación:

• Una carta de presentación que identifique al afiliado, el reclamo, la fecha de la denegación y exactamente qué desea que se apruebe.
• Una carta de necesidad médica de su oncólogo. Debe explicar su diagnóstico, qué se ha probado ya y por qué este tratamiento en particular.
• Evidencia clínica de respaldo. Incluya las guías publicadas pertinentes y estudios cuando la denegación diga "experimental".
• Los expedientes médicos pertinentes y los informes de patología y de imagen.
• Una solicitud de trámite acelerado, con el motivo clínico, si el retraso es peligroso.
• Su propia declaración breve sobre las consecuencias prácticas de la denegación.
• Copias de todo, enviadas por un método que le dé prueba de entrega.

Revisión externa

Si la apelación interna fracasa, una parte independiente ajena a la compañía de seguros puede revisar la decisión.

HealthCare.gov describe el proceso. Debe presentar por escrito una solicitud de revisión externa dentro de los cuatro meses siguientes a la fecha en que recibe la determinación final de su aseguradora. Las revisiones externas estándar se deciden lo antes posible y a más tardar 45 días después de recibida la solicitud. Las revisiones externas aceleradas se deciden a más tardar en 72 horas, o antes según la urgencia médica.

Aquí importan dos detalles.

Primero, HealthCare.gov afirma que la ley obliga a su aseguradora a aceptar la decisión del revisor externo.

Segundo, el costo. HealthCare.gov dice que no hay cargo en el proceso federal de revisión externa administrado por el HHS. Cuando una aseguradora usa una organización de revisión independiente o un proceso estatal, cualquier cargo no puede ser de más de $25 por revisión externa.

Estos plazos se aplican a la mayoría de los planes privados y del Mercado de Seguros. No describen todas las situaciones. Medicare, Medicaid, la cobertura de VA y algunos planes de empleadores que se autoaseguran tienen sus propios sistemas de apelación, con nombres, etapas y plazos distintos. Por eso, averigüe bajo qué sistema cae el suyo antes de confiar en alguna fecha en particular.

Quién ayuda

No tiene que hacer esto solo.

• Muchos centros oncológicos tienen trabajadores sociales, navegadores financieros o defensores de pacientes. Pregunte si el suyo los tiene.
• El consultorio de su médico tiene personal cuyo trabajo es la autorización previa y las apelaciones.
• El Departamento de Seguros de su estado también puede responder preguntas sobre su plan.
• HealthCare.gov ofrece ayuda con las apelaciones en el 1-800-318-2596 y una herramienta para encontrar ayuda local.
• Medicare y Medicaid tienen sus propios sistemas de apelación, así que averigüe cuál le corresponde.

Un trabajador social o un navegador puede indicarle otras ayudas. Pregunte a su equipo si un ensayo clínico podría darle acceso al tratamiento de otra manera.

Las apelaciones son lentas, repetitivas y agotadoras, en un momento en que usted no tiene nada de sobra. Algunas fracasan. Pero los plazos son reales y la revisión externa va a una parte ajena a la aseguradora. Presentar la apelación le cuesta papeleo. No presentarla cierra la opción por completo. Si necesita ayuda para encontrar a alguien que asuma esto con usted, empiece con nuestra página de apoyo (en inglés).

Fuentes

• HealthCare.gov — Internal Appeals
• HealthCare.gov — External Review
• HealthCare.gov — Appealing a Health Plan Decision