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Ayuda práctica
Cómo obtener la aprobación de su seguro para un tratamiento
A veces el seguro no cubre una prueba o un tratamiento que recomienda su médico.
En resumen
Si su médico recomienda una prueba o un tratamiento que su plan no cubre, su médico y el equipo de facturación del hospital pueden ayudarle a pedir la aprobación, a menudo con una carta que explique por qué se necesita la atención. Si el plan aun así dice que no, puede usar su proceso de apelaciones.
La versión sencilla
A veces un médico recomienda una prueba o un tratamiento que su plan de seguro no cubre. Eso puede desanimar. No siempre es el final del camino. Hay pasos claros que puede seguir para pedirle a su plan que apruebe la atención. Y hay personas cuyo trabajo es ayudarle a darlos.
Primero, averigüe qué está cubierto
Antes de que empiece la atención, conviene saber qué cubre su plan. El Instituto Nacional del Cáncer sugiere llamar a su compañía de seguros y pedir un coordinador de beneficios.
Pregunte qué pruebas, tratamientos y medicamentos están cubiertos. Pregunte si su plan cubrirá a los especialistas a quienes su médico lo envíe. Saberlo con anticipación significa menos sorpresas.
Cómo obtener la aprobación antes del tratamiento
Es posible que su médico considere que usted necesita una prueba o un procedimiento que su seguro no cubre. Su médico y el departamento de facturación del hospital pueden ayudarle a dar los pasos para pedir la aprobación. Esto significa pedirle a su plan, con anticipación, que acepte cubrir la atención.
El consultorio de su médico y el equipo de facturación son sus aliados para lograr que se apruebe la atención.
El papel de la carta de su médico
Un paso común es que su médico escriba una carta que explique por qué se necesita la prueba o el procedimiento. Después usted envía esa carta a la compañía de seguros. La carta ayuda al plan a entender por qué su médico cree que la atención es importante para usted.
Si la respuesta sigue siendo no: las apelaciones
Es posible que la compañía aún no acepte cubrir el tratamiento o el procedimiento. En ese caso, puede usar su proceso de apelaciones. Es el conjunto de pasos que ofrece un plan para pedirle que reconsidere.
Los materiales de su plan y cualquier carta de denegación explican cómo funcionan las apelaciones, incluidos los plazos que debe cumplir.
Esa apelación interna no es el final del camino. Esta es la parte que la gente más a menudo desconoce.
La compañía de seguros no tiene la última palabra
Si la apelación interna no tiene éxito, puede llevar la decisión a un revisor ajeno a la compañía de seguros. HealthCare.gov explica cómo funciona esto en la mayoría de los planes privados y del Mercado de Seguros:
- Debe presentar una solicitud escrita de revisión externa dentro de cuatro meses de recibir la determinación final de su aseguradora. Dejar pasar ese plazo es la forma más común de perder este derecho.
- Una revisión estándar se decide a más tardar 45 días después de recibir la solicitud. Una revisión acelerada, para situaciones urgentes, se decide a más tardar 72 horas después, o antes según la urgencia médica.
- "La ley exige que su aseguradora acepte la decisión del revisor externo." Esa oración es la razón por la que este paso importa más que cualquier otro.
- El proceso federal no tiene costo. Otros procesos no pueden cobrar más de $25.
- Puede designar a un representante para que la presente en su nombre. Puede ser su médico.
Medicare, Medicaid, la cobertura de VA y algunos planes de empleadores con fondos propios tienen sus propios sistemas de apelación. Los nombres, las etapas y los plazos son distintos. Compruebe en cuál está antes de confiar en una fecha en particular.
Para ver todos los pasos en detalle, incluida la llamada de médico a médico que a menudo lo resuelve antes, consulte qué hacer cuando el seguro niega el tratamiento del cáncer.
Quién puede ayudar
No tiene que manejar esto solo:
- el consultorio de su médico puede dar información médica y escribir cartas
- el departamento de facturación del hospital puede explicarle los pasos
- un trabajador social o un asesor financiero del hospital puede ayudarle a entender sus opciones y a preparar los documentos
Pregunte a su plan o al Departamento de Seguros de su estado si hay otra ayuda disponible para las apelaciones.
Una denegación no siempre es la última palabra: pedir ayuda pronto hace más claros los pasos siguientes.
Pida un administrador de caso
Puede pedirle a su compañía de seguros que le asigne un administrador de caso. Así hablará con la misma persona cada vez que llame sobre la aprobación o la cobertura. No tendrá que explicar su situación desde el principio a alguien nuevo. Puede hacer que un proceso lento sea un poco más llevadero.
Lleve buenos registros durante todo el proceso
Guarde copias de todo lo que envíe y reciba, ya sea que busque una aprobación o presente una apelación. Anote también los detalles de sus llamadas telefónicas: con quién habló, la fecha y qué le dijeron.
Si se niega un reclamo, la carta de denegación explicará los motivos y los pasos para apelar, incluidos los plazos que debe cumplir. Los buenos registros facilitan cada paso. También le ayudan a llevar la cuenta de qué vence y cuándo.
Una nota sobre esta página
Esta información es educativa. No sustituye el consejo médico, legal ni financiero. Para su propia situación, hable con su equipo de atención, con su plan o con un trabajador social del hospital.
Fuentes revisadas
Este artículo se basa en información pública del Instituto Nacional del Cáncer y de HealthCare.gov:
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