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阴道癌：患者指南

阴道癌：它是什么、诊断与分期、治疗选择，以及可以问癌症团队的问题。

阴道癌是指起始于阴道的癌症。确切的诊断很重要，因为鳞状细胞癌和腺癌是主要类型。

本指南适用于面对阴道癌诊断的人，以及支持他们的人。内容包括病因、症状、检查、分期、治疗，以及什么时候需要求助。

一种罕见的癌症，病因明确

原发性阴道癌起始于阴道本身。NCI 的 PDQ 摘要指出，它约占女性生殖系统癌症的 2%，是最少见的妇科癌症之一。

这里的“原发性”一词很重要。在阴道发现的癌症，更常见的是从宫颈、子宫或外阴扩散而来。PDQ 对此说得很明确。必须做活检，排除癌症起始于宫颈或外阴的可能。只有这样，肿瘤才能被称为阴道原发癌。

细胞类型决定治疗方案

PDQ 给出了以下细胞类型的构成。

  • 鳞状细胞癌：占病例的 80% 至 90%。它起始于阴道内壁的扁平细胞。
  • 腺癌：5% 至 10%。它起始于腺细胞。
  • 罕见类型：黑色素瘤、肉瘤、小细胞癌、淋巴瘤和类癌。

鳞状细胞癌和腺癌在早期的治疗方式不同，所以病理报告开头写明的细胞类型会改变治疗方案。

哪些人会患病

PDQ 列出了四种风险情况。它们之间重叠不多。

HPV。 人乳头瘤病毒（HPV）与阴道鳞状细胞癌关系密切。PDQ 指出，它与宫颈癌有共同的致病因素。

出生前接触 DES。 己烯雌酚（DES）是几十年前给孕妇使用的一种药物。在子宫内接触它会导致阴道透明细胞腺癌。如果接触发生在孕早期，风险最高。PDQ 指出，这种情况在 1970 年代达到高峰，现在极为罕见。

既往做过子宫切除术。 在 PDQ 引用的一项 30 年系列研究中，50% 的患者在被诊断为阴道癌之前做过子宫切除术。

年龄。 年龄超过 60 岁被列为预后不良因素之一。

症状，以及筛查的空白

PDQ 列出了六种症状：

  • 异常阴道出血
  • 性交疼痛
  • 盆腔疼痛
  • 阴道肿块
  • 排尿疼痛
  • 便秘

问题就出在风险因素与筛查规则相互矛盾的地方。美国预防服务工作组（USPSTF）建议，在一种特定手术之后不要再做宫颈癌筛查。这种手术是切除了宫颈的子宫切除术。这条建议只适用于既往没有高级别癌前病变或宫颈癌病史的人。这是 D 级建议，意思是弊大于利。

这条指南针对的是宫颈癌，而且是正确的：宫颈已经没有了，没有什么可筛查的。但是 PDQ 把既往做过子宫切除术列为阴道癌的风险因素。所以，一位女性可能被正确地告知不再需要做巴氏涂片，却仍然在剩下的阴道组织中长出癌症。

因此，筛查检查可能发现不了这种癌症。如果您注意到以下任何情况，请问问您的医疗团队，是否需要做盆腔检查和活检，而不是观望等待：

  • 绝经后阴道出血。
  • 性交后出血。
  • 在阴道里摸到肿块。
  • 新出现且原因不明的盆腔疼痛。
  • 按疑似感染治疗后，阴道症状仍未消失。

检查流程

PDQ 介绍了盆腔检查、宫颈细胞学检查、HPV 检测和阴道镜检查，阴道镜检查使用带光源的放大仪器观察组织。

必须做活检。单靠细胞学检查（在显微镜下观察脱落的细胞）无法做出这个诊断，也无法确定肿瘤起始于阴道，而不是邻近的其他部位。

分期（按 FIGO 标准）

  • I 期：局限于阴道壁。
  • II 期：累及阴道下方的组织，但尚未到达盆壁。
  • III 期：扩展到盆壁。
  • IVa 期：侵犯膀胱或直肠，或扩展到盆腔以外。
  • IVb 期：远处扩散。PDQ 指出，肺是最常见的部位。

分期并不是预测结果的唯一因素。PDQ 列出了五种预后不良因素。年龄超过 60 岁是其中之一。就诊时已有症状是另一个。病变位于阴道中段或下三分之一也是。最后两个是肿瘤细胞分化差，以及阴道壁受累范围广。

在 VaIN 变成癌症之前治疗它

阴道上皮内瘤变，简称 VaIN，是局限于表面内衬的异常细胞。它不是浸润性癌。

PDQ 列出了几种方法。它们是激光治疗、广泛局部切除和阴道切除术。外用氟尿嘧啶乳膏、腔内放疗和咪喹莫特乳膏也是选择。对于高级别 VaIN 使用 5% 咪喹莫特乳膏，PDQ 引用的小型病例系列显示完全缓解率为 50% 至 86%。

病例系列的证据比随机试验弱。当几种选择被说成效果相当时，这一点值得了解。

按分期的治疗，以及实际剂量

I 期鳞状细胞癌。 对于厚度小于 0.5 cm 的浅表病变，PDQ 介绍了单独腔内近距离放疗、外照射放疗或广泛局部切除。近距离放疗是把放射源放在体内靠近肿瘤的位置。较厚的病变需要更多治疗。一种选择是根治性阴道切除术并切除盆腔淋巴结。另一种是外照射放疗加近距离放疗，剂量达到 75 Gy 或更高。Gy 代表戈瑞，是放射剂量的单位。

I 期腺癌。 PDQ 介绍了全根治性阴道切除术，同时切除子宫和淋巴结。切除哪些淋巴结取决于位置：阴道上段病变切除盆腔淋巴结，阴道下段病变切除腹股沟（大腿根部）淋巴结。PDQ 指出，术后常会根据手术切缘情况加做放疗。

II 期至 IVa 期。 放疗是标准治疗。PDQ 介绍了外照射放疗，可单独使用，也可与组织间或腔内近距离放疗合用。肿瘤部位的剂量为 75 至 80 Gy。盆腔侧壁接受 55 至 60 Gy。对于位于下三分之一的病变，腹股沟淋巴结接受 45 至 50 Gy 的选择性剂量。根治性阴道切除术、盆腔脏器清除术和放化疗是替代方案，但 PDQ 指出证据基础有限。

IVb 期。 治疗是姑息性放疗，可加或不加化疗。PDQ 坦率地指出，目前的治疗并不充分。以顺铂为基础的治疗借用自宫颈癌。PDQ 指出，证据仅限于小型病例系列。

复发。 预后较差。在 PDQ 引用的一项系列研究中，50 名复发患者中只有 5 名（10%）通过手术或放疗得到成功治疗。这些患者都是 I 期或 II 期疾病，在盆腔中央复发。

两个容易被忽略的安全问题

放疗对邻近器官的损伤。 PDQ 提到直肠阴道瘘和膀胱阴道瘘。这是阴道与直肠或膀胱之间出现的异常开口。狭窄和组织坏死也在其列。请问问为减少膀胱和直肠受到的剂量采取了什么措施，以及出现哪些症状时应立刻打电话。

使用氟尿嘧啶前的 DPYD 检测。 DPYD 是清除氟嘧啶类化疗药物所需酶的基因。带有某些变异的人清除这类药物的能力很差，可能出现严重毒性。PDQ 指出这项检测的费用低于 200 美元，保险是否报销各不相同。根据基因型，可能建议避免使用氟嘧啶类药物，或把剂量减半。PDQ 也提到一个权衡：检测可能使治疗推迟两周，在紧急情况下这样做并不可取。请问问是否已经安排了这项检测。

对于较年轻的患者，PDQ 倾向于尽可能保留阴道和卵巢功能的技术。这一点在透明细胞腺癌中尤其适用。

预防

HPV 疫苗是目前可用的预防手段。CDC 建议 11 至 12 岁接种 2 剂。补种可到 26 岁。27 至 45 岁的成年人可以在与临床医生讨论后决定是否接种。

所需剂数取决于第一剂的接种年龄。15 岁生日之前接种第一剂，需要 2 剂，间隔 6 至 12 个月。15 至 26 岁接种第一剂，需要在 6 个月内接种 3 剂。免疫功能低下的 9 至 26 岁人群接种 3 剂。

什么时候需要尽快求助

  • 如果出现以下情况，请立刻联系您的医疗团队： 出血每小时浸透一片卫生巾，持续 2 至 3 小时，或出血让您感到虚弱或头晕。
  • 如果出现以下情况，请拨打911： 出血让您感到快要昏倒、喘不上气，或身体发冷、出冷汗。这些可能是休克的征象。
  • 在化疗或放化疗期间，如果发烧达到或超过 100.4°F (38°C)，请立刻联系您的癌症团队，任何时间都可以。 CDC 说，发烧可能是感染唯一的征象，而化疗期间的感染可能危及生命。如果联系不上您的团队，请前往急诊室，并告诉工作人员您正在接受化疗。
  • 如果出现以下情况，请拨打911或前往急诊室： 尿液或粪便开始从阴道排出，或您完全无法排尿。放疗后出现瘘或膀胱阻塞，需要立刻就诊。不要自己开车。
  • 如果出现以下情况，请当天联系您的医疗团队： 盆腔疼痛变得严重、分泌物有臭味，或出现新的出血且不止。
  • 如果出现以下情况，请在一两天内联系您的医疗团队： 新出现排尿灼痛、持续便秘，或摸到以前没有的肿块。

资料来源

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