多发性骨髓瘤的维持治疗
多发性骨髓瘤的维持治疗，目的是在初始治疗或移植之后，让疾病保持受控。
移植后使用来那度胺维持治疗，在每一项试验中都延缓了复发，但更长的总生存期主要是在干细胞移植之后显示出来的。本页面介绍它如何服用、试验发现了什么、第二种血液癌症的小幅增加，以及替代方案。
本页面写给正在被建议接受维持治疗的多发性骨髓瘤患者及其家人。它解释试验显示了什么、有哪些风险，以及主要的药物选择。
维持治疗想要做什么
在诱导治疗（第一阶段，强度较大）之后，通常还有干细胞移植之后，您血液中的M蛋白（由骨髓瘤细胞产生的一种异常蛋白）会下降，然后趋于平稳。NCI直接描述了这个平台期：一旦达到，用常规剂量继续治疗并不能把这个数字压得更低。
正是这个平台期引出了维持治疗要回答的问题。如果更强的治疗没有增加任何益处，那么低剂量、可耐受的持续用药，能否让疾病被压制更长时间？
NCI指出证据中存在一个空白。还没有试验直接比较巩固治疗（短时间的额外强化）和维持治疗（长期低剂量）。大多数试验使用其中一种或两种，但没有进行直接对比。
大多数人被建议使用的药物
来那度胺（lenalidomide）是标准用药。其药品说明书把自体干细胞移植之后的维持治疗列为批准用途：一种在家服用的胶囊，按每月重复的方式服用。
用量，以及是每天都服用还是每个周期中间休息，因人而异，也可能随时间改变。药品说明书允许在能耐受起始剂量的情况下，几个周期后增加剂量，NCI也指出正在使用的方式多种多样。所有这些都写在您自己的骨髓瘤医疗团队开的处方里。如果您药盒中的胶囊或服用方式与您预期的不同，请在服用任何药物之前先打电话给医疗团队。
药品说明书没有规定固定的停药日期。维持治疗通常持续到骨髓瘤进展或副作用无法接受为止。多发性骨髓瘤 （英文）介绍了维持治疗位于其末端的整个治疗顺序。
试验究竟显示了什么，包括它们不一致的地方
这里需要如实呈现。有两项指标在这里并不同步变化。一项是PFS，即无进展生存期，指骨髓瘤再次生长之前的时间。另一项是OS，即总生存期，指人们存活的时间。
一项纳入460人的试验，在诱导治疗和移植之后比较了来那度胺维持治疗与安慰剂。随访91个月时，药物组的中位OS为113.8个月，安慰剂组为84.1个月。5年OS率为76%对64%。
一项纳入1,208名移植患者的汇总分析发现，来那度胺组的中位OS尚未达到。安慰剂或观察组为86个月。风险比为0.75。
再看另一面。一项纳入1,917人（包括做过和没做过移植的人）的试验发现，中位PFS为39个月对20个月。但是3年OS没有差异：78.6%对75.8%。一项纳入7,730名患者、使用来那度胺或沙利度胺维持治疗的汇总分析发现了同样的分化。PFS明显改善，OS没有。第三项纳入5,073名患者的汇总分析与此结果一致。
NCI直截了当地总结道：来那度胺维持治疗的每一项试验和汇总分析都改善了PFS。OS在一项试验和一项汇总分析中得到改善，两者都是在移植之后。
所以，当维持治疗接在移植之后时，获益的证据最充分。没有移植时，理由主要在于延缓复发，而不是活得更久。这是一个合理的目标，只是一个不同的目标。
另一个方向的风险
NCI指出，所有来那度胺维持治疗的试验都显示骨髓增生异常或急性白血病有所增加，从3%增加到7%。这种风险主要集中在以前接触过烷化剂（例如美法仑）的人身上。
来那度胺的药品说明书带有三项黑框警告。第一项是胚胎-胎儿毒性：来那度胺是沙利度胺的类似物，在猴子身上造成了肢体畸形。因此，它只能通过一个叫做来那度胺REMS（Lenalidomide REMS）的限制性项目分发。第二项是血液学毒性，即中性粒细胞偏低和血小板偏低。第三项是静脉和动脉血栓栓塞，并明确建议对接受来那度胺加地塞米松的骨髓瘤患者进行抗凝预防。
相比之下，伊沙佐米维持治疗试验报告第二种癌症没有增加，药物组和安慰剂组都是3%。
来那度胺不合适时的替代方案
伊沙佐米（ixazomib）是一种口服的蛋白酶体抑制剂。一项试验纳入了656名在诱导治疗和移植之后至少达到部分缓解的人。中位PFS在伊沙佐米组为26.5个月，安慰剂组为21.3个月。NCI称它是无法服用来那度胺的人的一个合理选择。
达雷妥尤单抗（daratumumab）是一种针对CD38的抗体。CASSIOPEIA试验检验了它作为移植后的维持治疗。该组的中位PFS尚未达到。单独观察组为46.7个月。
AURIGA试验纳入了范围更窄的200人。他们都达到了非常好的部分缓解或更好。他们的骨髓中MRD在10的负5次方的水平上仍为阳性。MRD，即微小残留病，意味着仍能发现极少量的骨髓瘤细胞。他们在诱导治疗期间都没有使用过抗CD38药物。在来那度胺的基础上加用达雷妥尤单抗，30个月PFS为82.7%，而单用来那度胺为66.4%。MRD在10的负6次方的水平转阴的比例为23.2%对5.0%。代价体现在其他方面。3级或4级血细胞计数偏低的发生率为54.2%对46.9%。感染的发生率为18.8%对13.3%。
NCI补充了一项重要的限制：对于在诱导治疗期间已经使用过达雷妥尤单抗的人，再使用达雷妥尤单抗维持治疗的额外价值尚未确立。
高危染色体会改变权衡
Myeloma XI试验观察了556名有del(1p)、del(17p)或t(4;14)的人。来那度胺维持治疗的中位PFS为57.3个月。观察组为10.9个月。这个差距比标准风险疾病大得多。
对于极高危特征，尤其是del(17p)或t(14;16)，NCI指出，可能需要硼替佐米维持治疗（可加用或不加用来那度胺），但也明确说明这种方法没有循证依据，需要验证性试验。如果有人向您提出这种方案，这就是它所依据的真实基础。
为什么MRD结果干净也还不能结束维持治疗
许多人合理地问：MRD检测不到是否意味着可以停药。NCI正面回答了这个问题，并表示没有数据表明持续MRD阴性可以让维持治疗减量或停止。MRD是什么意思解释了这些结果背后的阈值。
NCI还指出了试验很少测量的一个障碍：短期毒性、长期毒性和经济负担，都可能妨碍维持治疗按计划进行。费用是重新审视计划的正当理由，而不是个人的失败。
何时需要尽早求助
- **如果出现以下情况，请拨打911或前往急诊科：**突然或新出现气短或胸痛。来那度胺会增加血栓到达肺部的风险，其药品说明书说，出现血栓迹象时要立刻就医。不要自己开车。
- **如果出现以下情况，请立刻就医（打电话给您的骨髓瘤医疗团队；如果联系不上他们，请去急诊科）：**一只手臂、小腿或大腿肿胀、发热并且疼痛。这是同一种血栓风险的另一种表现。
- **体温达到100.4°F (38°C)，请把它当作紧急情况，而不是当天打电话就行。**来那度胺可能导致中性粒细胞计数偏低，所以一看到这个读数，无论什么时间，都要立刻打电话到骨髓瘤医疗团队的紧急电话。如果没有人很快接听，请前往急诊科，并告诉他们您正在接受骨髓瘤治疗。CDC表示，化疗期间发烧要立刻打电话给您的医生。
- **如果出现以下情况，请立刻联系您的骨髓瘤医疗团队：**皮疹迅速扩散、起水疱，或累及口腔或眼睛。
- **如果出现以下情况，请在一两天之内联系您的骨髓瘤医疗团队：**新的骨痛把您夜里痛醒，一个新的部位出现压痛，您容易瘀青，或牙龈出血。如果出血止不住，请立刻联系您的医疗团队；遇到紧急情况，请拨打911或前往急诊室。