Đọc bài viết này bằng tiếng Anh →
Liệu pháp duy trì trong đa u tủy
Liệu pháp duy trì trong đa u tủy nhằm giữ bệnh được kiểm soát sau điều trị ban đầu hoặc sau ghép tế bào gốc.
Duy trì bằng lenalidomide sau ghép làm chậm tái phát trong mọi thử nghiệm, nhưng thời gian sống toàn bộ dài hơn chủ yếu được chứng minh sau khi ghép tế bào gốc. Trang này nói về cách dùng thuốc, những gì các thử nghiệm tìm thấy, nguy cơ tăng nhẹ ung thư máu thứ hai, và các lựa chọn thay thế.
Trang này dành cho những người bị đa u tủy đang được đề nghị điều trị duy trì, và cho gia đình của họ. Trang giải thích các thử nghiệm cho thấy điều gì, các rủi ro, và những lựa chọn thuốc chính.
Điều trị duy trì nhằm mục đích gì
Sau điều trị tấn công (giai đoạn đầu, cường độ cao hơn), và thường là sau ghép tế bào gốc, protein M trong máu của quý vị (một loại protein bất thường do tế bào u tủy tạo ra) giảm xuống rồi đi ngang. NCI mô tả trực tiếp trạng thái đi ngang này: một khi đã đạt đến mức đó, điều trị thêm với liều thông thường không làm con số xuống thấp hơn nữa.
Chính trạng thái đi ngang đó đã đặt ra câu hỏi mà điều trị duy trì trả lời. Nếu điều trị cường độ cao hơn không thêm được gì, thì một liều thấp, dễ dung nạp, dùng liên tục có giữ được bệnh ở mức thấp lâu hơn không?
NCI ghi nhận một khoảng trống trong bằng chứng. Chưa có thử nghiệm nào so sánh trực tiếp điều trị củng cố, tức một đợt thuốc ngắn bổ sung, với điều trị duy trì, tức một liều thấp kéo dài. Hầu hết các thử nghiệm dùng một hoặc cả hai mà không so sánh đối đầu.
Loại thuốc mà hầu hết mọi người được đề nghị
Lenalidomide là thuốc tiêu chuẩn. Nhãn thuốc liệt kê điều trị duy trì sau ghép tế bào gốc tự thân là một chỉ định được phê duyệt: một viên nang uống tại nhà theo chu kỳ lặp lại hằng tháng.
Liều lượng, và việc quý vị uống mỗi ngày hay có nghỉ giữa mỗi chu kỳ, khác nhau giữa từng người và có thể thay đổi theo thời gian. Nhãn thuốc cho phép tăng liều sau vài chu kỳ nếu lúc đầu dung nạp được, và NCI ghi nhận có nhiều cách dùng khác nhau. Tất cả đều nằm trong đơn thuốc của đội ngũ điều trị u tủy của quý vị. Nếu viên nang hoặc cách dùng trong hộp thuốc của quý vị có khác với điều quý vị mong đợi, hãy gọi đội ngũ trước khi uống bất cứ thứ gì.
Nhãn thuốc không ghi ngày ngừng cố định. Điều trị duy trì thường tiếp tục cho đến khi u tủy tiến triển hoặc tác dụng phụ trở nên không thể chấp nhận. Đa u tủy (bằng tiếng Anh) trình bày chuỗi điều trị mà bước này nằm ở cuối.
Các thử nghiệm thực sự cho thấy điều gì, kể cả chỗ chúng không thống nhất
Đây là chỗ bức tranh trung thực quan trọng. Ở đây có hai thước đo không đi cùng nhau. Một là PFS, hay thời gian sống không bệnh tiến triển, tức khoảng thời gian trước khi u tủy phát triển trở lại. Thước đo kia là OS, hay thời gian sống toàn bộ, tức thời gian người bệnh sống.
Một thử nghiệm trên 460 người sau điều trị tấn công và ghép đã so sánh duy trì bằng lenalidomide với giả dược. Ở thời điểm theo dõi 91 tháng, OS trung vị là 113,8 tháng với thuốc và 84,1 tháng với giả dược. Tỷ lệ OS sau 5 năm là 76% so với 64%.
Một phân tích gộp trên 1.208 bệnh nhân đã ghép cho thấy OS trung vị chưa đạt được ở nhóm dùng lenalidomide. Ở nhóm dùng giả dược hoặc chỉ theo dõi, con số này là 86 tháng. Tỷ số nguy cơ là 0,75.
Bây giờ là mặt bên kia. Một thử nghiệm trên 1.917 người, có và không ghép, cho thấy PFS trung vị là 39 tháng so với 20 tháng. Nhưng OS sau 3 năm không khác nhau: 78,6% so với 75,8%. Một phân tích gộp trên 7.730 bệnh nhân, dùng duy trì bằng lenalidomide hoặc thalidomide, cho thấy cùng một sự phân tách. PFS cải thiện rõ rệt. OS thì không. Một phân tích gộp thứ ba trên 5.073 bệnh nhân cho kết quả tương tự.
NCI tóm tắt thẳng thắn như sau. Mọi thử nghiệm và phân tích gộp về duy trì bằng lenalidomide đều cải thiện PFS. OS cải thiện trong một thử nghiệm và một phân tích gộp, cả hai đều sau ghép.
Vì vậy lợi ích được chứng minh tốt nhất khi điều trị duy trì đi sau ghép. Nếu không ghép, lý do chủ yếu dựa vào việc làm chậm tái phát hơn là sống lâu hơn. Đó là một mục tiêu hợp lý. Chỉ là một mục tiêu khác.
Rủi ro đi theo chiều ngược lại
NCI nêu rằng tất cả các thử nghiệm duy trì bằng lenalidomide đều cho thấy tăng hội chứng loạn sản tủy hoặc bệnh bạch cầu cấp, từ 3% lên 7%. Rủi ro này chủ yếu tập trung ở những người trước đây đã dùng các thuốc alkyl hóa như melphalan.
Nhãn thuốc lenalidomide có ba cảnh báo trong khung đen. Thứ nhất là độc tính trên phôi thai: lenalidomide là chất tương tự thalidomide và đã gây dị tật chi ở khỉ. Vì vậy thuốc chỉ được phân phối qua một chương trình hạn chế gọi là Lenalidomide REMS. Thứ hai là độc tính huyết học, nghĩa là bạch cầu trung tính thấp và tiểu cầu thấp. Thứ ba là huyết khối tĩnh mạch và động mạch, với khuyến cáo rõ ràng về dự phòng chống đông máu ở bệnh nhân u tủy dùng lenalidomide cùng dexamethasone.
Ngược lại, thử nghiệm duy trì bằng ixazomib không ghi nhận tăng ung thư thứ hai, với 3% ở cả nhóm dùng thuốc và nhóm dùng giả dược.
Các lựa chọn thay thế khi lenalidomide không phù hợp
Ixazomib là một thuốc ức chế proteasome dùng đường uống. Một thử nghiệm đã tuyển 656 người có ít nhất một đáp ứng một phần sau điều trị tấn công và ghép. PFS trung vị là 26,5 tháng với ixazomib và 21,3 tháng với giả dược. NCI gọi đây là một lựa chọn hợp lý cho những người không dùng được lenalidomide.
Daratumumab là một kháng thể chống CD38. Thử nghiệm CASSIOPEIA đã thử nghiệm nó làm điều trị duy trì sau ghép. PFS trung vị chưa đạt được ở nhánh đó. Ở nhánh chỉ theo dõi, con số này là 46,7 tháng.
Thử nghiệm AURIGA lấy một nhóm hẹp hơn gồm 200 người. Tất cả đều đã đạt đáp ứng một phần rất tốt hoặc tốt hơn. Tất cả vẫn còn MRD dương tính ở mức 10 mũ trừ 5 trong tủy xương. MRD, hay bệnh tồn dư tối thiểu, nghĩa là vẫn còn tìm thấy một số rất nhỏ tế bào u tủy. Không ai đã dùng thuốc kháng CD38 trong điều trị tấn công. Thêm daratumumab vào lenalidomide cho PFS sau 30 tháng là 82,7%, so với 66,4% với lenalidomide đơn độc. MRD chuyển âm tính ở mức 10 mũ trừ 6 là 23,2% so với 5,0%. Cái giá thể hiện ở chỗ khác. Công thức máu thấp độ 3 hoặc 4 gặp ở 54,2% so với 46,9%. Nhiễm trùng gặp ở 18,8% so với 13,3%.
NCI nêu thêm một giới hạn quan trọng: giá trị bổ sung của duy trì bằng daratumumab ở những người đã dùng daratumumab trong điều trị tấn công vẫn chưa được xác lập.
Nhiễm sắc thể nguy cơ cao làm thay đổi phép tính
Thử nghiệm Myeloma XI xem xét 556 người có del(1p), del(17p) hoặc t(4;14). PFS trung vị là 57,3 tháng với duy trì bằng lenalidomide. Với chỉ theo dõi là 10,9 tháng. Khoảng cách này rộng hơn nhiều so với bệnh nguy cơ thông thường.
Với các đặc điểm nguy cơ rất cao, đặc biệt là del(17p) hoặc t(14;16), NCI ghi nhận rằng duy trì bằng bortezomib, có hoặc không kèm lenalidomide, có thể là cần thiết, nhưng nói rõ rằng cách tiếp cận này chưa dựa trên bằng chứng và cần các thử nghiệm xác nhận. Nếu được đề nghị, đó là nền tảng trung thực mà nó đứng trên.
Vì sao kết quả MRD âm tính chưa khiến điều trị duy trì chấm dứt
Nhiều người hỏi một cách hợp lý rằng MRD không phát hiện được có nghĩa là họ có thể ngừng không. NCI trả lời thẳng vấn đề này và nói rằng chưa có dữ liệu cho thấy MRD âm tính kéo dài cho phép giảm hoặc ngừng điều trị duy trì. MRD nghĩa là gì giải thích các ngưỡng đằng sau những kết quả đó.
NCI cũng nêu một rào cản mà các thử nghiệm hiếm khi đo lường: độc tính ngắn hạn, độc tính dài hạn và gánh nặng tài chính đều có thể khiến điều trị duy trì không được thực hiện như kế hoạch. Chi phí là một lý do chính đáng để xem xét lại kế hoạch, không phải là thất bại riêng của quý vị.
Khi nào cần được giúp đỡ sớm hơn
- Hãy gọi 911 hoặc đến khoa cấp cứu nếu đột ngột hoặc mới xuất hiện khó thở hoặc đau ngực. Lenalidomide làm tăng nguy cơ cục máu đông lên phổi, và nhãn thuốc nói rằng phải tìm chăm sóc y tế ngay khi có dấu hiệu cục máu đông. Đừng tự lái xe.
- Hãy được chăm sóc y tế ngay (gọi đội ngũ điều trị u tủy của quý vị, hoặc đến khoa cấp cứu nếu quý vị không liên lạc được) nếu một cánh tay, bắp chân hoặc đùi bị sưng, nóng và đau. Đó là mặt kia của cùng nguy cơ cục máu đông.
- Hãy xem nhiệt độ 100.4 độ F (38 độ C) là tình trạng khẩn cấp, không phải cuộc gọi trong ngày. Lenalidomide có thể làm giảm số lượng bạch cầu trung tính, vì vậy hãy gọi đường dây khẩn của đội ngũ điều trị u tủy ngay khi quý vị thấy mức đó, bất kể giờ nào. Nếu không ai trả lời nhanh, hãy đến khoa cấp cứu và nói với họ rằng quý vị đang điều trị u tủy. CDC nói rằng phải gọi bác sĩ ngay khi có sốt trong khi hóa trị.
- Hãy gọi ngay cho đội ngũ điều trị u tủy của quý vị nếu phát ban lan nhanh, nổi mụn nước, hoặc xuất hiện ở miệng hay mắt.
- Hãy gọi cho đội ngũ điều trị u tủy của quý vị trong vòng một hoặc hai ngày nếu đau xương mới khiến quý vị thức giấc ban đêm, một vùng mới trở nên đau khi chạm vào, quý vị dễ bị bầm tím, hoặc chảy máu chân răng. Nếu chảy máu không cầm được, hãy gọi ngay cho đội ngũ của quý vị; trong trường hợp cấp cứu hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu.