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头颈癌复发：该问什么

头颈癌可能复发时应向医疗团队提出的问题，包括确认复发、扫描、活检、治疗选择和支持。

这是一般性健康教育内容，无法告诉您在您的具体情况下该怎么做。

紧急就医的指示和标准因治疗方案和医疗团队而异。如果您正在接受治疗，请遵循您的肿瘤治疗团队给您的指示，出现任何新的或加重的症状时请联系他们。如果您认为自己可能正在经历医疗紧急情况，请拨打当地的急救电话。

头颈癌复发时，首先要问的是复发的肿瘤能否切除，或能否再次放疗。对于无法切除或再次放疗的复发性或转移性鳞状细胞癌，PD-L1联合阳性评分（CPS）是选择一线药物时参考的一项依据。在KEYNOTE-048试验中，CPS为20或以上时，单用pembrolizumab的中位总生存期为14.9个月，而cetuximab加化疗为10.7个月。

本页面写给头颈癌复发的患者及其家人。内容包括美国国家癌症研究所（NCI）介绍的主要治疗选择、重要试验的结果、就诊时要带的资料，以及何时需要立刻求助。

先弄清具体部位

“头颈癌”是一组癌症，不是单一的疾病。NCI为每个亚部位分别编写了临床摘要，包括口咽和喉。不同部位的治疗清单也不一样。

所以首先要弄清楚：最初的癌症长在哪里，现在又在哪里复发。在原部位复发，与在附近淋巴结复发，处理方式不同；扩散到肺部，处理方式又不同。本页参考NCI的口咽癌摘要（口咽是喉咙的中间部分），这是最常见的部位。

第一个分岔：能不能切除

NCI列出的复发性口咽癌治疗选择，第一项是手术。

手术切除排在第一位，但清单的顺序并不是按“哪个更适合您”来排的。NCI的说法是针对技术上可以手术、且对放疗没有反应的复发。如果第一次手术没有把肿瘤完全切除，第二次手术另列一项。是否适合您，取决于具体亚部位、HPV状态（适用时）、病灶的多少、距上次治疗有多久，以及您的身体是否能承受手术。

所以第一个问题很简单：头颈外科医生看过影像了吗？这位外科医生有没有说过这处复发能不能切除？

第二个分岔：能不能再次放疗

放射治疗也在清单上。NCI的措辞很具体：适用于手术没有完全切除肿瘤、而且这个部位以前没有接受过根治剂量放疗的情况。这描述的是最简单的情形，并不是禁止的规定。如果该部位以前接受过根治剂量，一些医疗中心仍会考虑再次放疗（对同一部位再次照射），并权衡之前的剂量和照射范围与周围组织的承受能力。

这样一来，以前的放疗记录就不只是历史，而是现在要用的文件。请问问那个部位以前接受了多少剂量，然后问问这个剂量是否还留有余地再照射。

如果可以再放疗，NCI提到两种方法：

  • 常规放疗或超分割放疗，同时配合化疗。超分割是指每天分多次、每次剂量较小。
  • 立体定向体部放射治疗，配合cetuximab。这种方法精确度很高，用较少的次数给予高剂量。

两者都不行时

有时手术和再次放疗都不可行。这时治疗就转为全身治疗，也就是通过血液流遍全身的药物。对于鳞状细胞癌，有一项化验数值很早就会被谈到。它只是一项参考，并不是最终决定：组织学类型、病情发展的快慢、您的症状和身体状况，以及您已经接受过的治疗，都要考虑。

PD-L1联合阳性评分（CPS）衡量的是PD-L1的染色程度，它把肿瘤细胞和免疫细胞上的染色一并计算。分数越高，表示PD-L1越多；PD-L1是一种蛋白质，可以帮助癌细胞躲过免疫系统。请向医生要一个具体的数字。

KEYNOTE-048试验显示了各个水平有多常见。试验共纳入882名患者，都是未经治疗、无法治愈的转移性或复发性头颈部鳞状细胞癌。其中754人（85%）的CPS为1或以上，381人（43%）的CPS为20或以上。参加试验并不要求PD-L1呈阳性。

KEYNOTE-048的结果

这项试验在37个国家的200个地点进行，患者被随机分成三组。一组只用pembrolizumab；一组用pembrolizumab加铂类药物和氟尿嘧啶（fluorouracil）；一组用cetuximab加铂类药物和氟尿嘧啶。

单用pembrolizumab与cetuximab加化疗相比，中位总生存期：

  • CPS为20或以上：14.9个月，对比10.7个月。
  • CPS为1或以上：12.3个月，对比10.3个月。
  • 全部患者：11.6个月，对比10.7个月，达到了非劣效性的标准（意思是至少不比对照组差）。

pembrolizumab加化疗与cetuximab加化疗相比，中位总生存期：

  • 全部患者：13.0个月，对比10.7个月。
  • CPS为20或以上：14.7个月，对比11.0个月。
  • CPS为1或以上：13.6个月，对比10.4个月。

同一项试验中有两个发现，在做决定时应该同等重视。

第一，副作用差别很大。严重（3级或以上）副作用在单用pembrolizumab组中发生在55%的患者身上，在pembrolizumab加化疗组为85%，在cetuximab加化疗组为83%。因副作用而死亡的比例分别为8%、12%和10%。

第二，要看没有改善的地方。在第二次中期分析（试验进行到一半时的计划性检查）中，两个pembrolizumab组都没有改善无进展生存期，也就是癌症开始增长之前的时间。总生存期改善了，但扫描显示的病情进展并没有改善。在开始治疗后的第一次扫描之前，值得先了解这一点。

不用免疫治疗的化疗问题

NCI指出，含铂化疗常用作转移性或复发性头颈部鳞状细胞癌的一线治疗。

一项III期试验检验了在铂类加氟尿嘧啶的基础上加用cetuximab，共纳入442名此前未接受过治疗的患者。加用cetuximab的中位生存期为10.1个月，不加为7.4个月。加用后生活质量并没有变差。

有一个问题已有定论：在这种情况下，肿瘤的EGFR基因拷贝数不能预测谁能从cetuximab中获益。所以这项检测结果不能决定是否用这种药。

afatinib与methotrexate在一项开放标签III期试验中做了比较。afatinib的中位无进展生存期为2.6个月，methotrexate为1.7个月。严重（3级或4级）副作用的差别值得讨论：皮疹或痤疮在afatinib组为10%，methotrexate组为0%；腹泻为9%对2%；中性粒细胞（一种对抗感染的白细胞）偏低，为不到1%对7%。

为什么要有肿瘤专家会诊

NCI指出，复发性和转移性口咽癌的处理很复杂，最佳的治疗需要多个专科共同参与。

这是关于流程的说法，您完全可以直接去问。复发的决策往往需要三位专科医生同时参与：外科医生、放射肿瘤医生和内科肿瘤医生一起阅读同样的扫描。请问问您的病例是否经过了这样的会诊。

NCI还把临床试验列为这种情况下的一个选择。这些试验涉及放疗加化疗、靶向治疗、立体定向体部放疗和免疫治疗。阻断该免疫检查点通路的免疫治疗，可以在铂类化疗失败后使用，也可以在转移性或局部复发的疾病中作为最初的治疗。

就诊时要带什么

有三份文件最重要：

  • 最初的病理报告，包括任何HPV或p16结果。
  • 放疗记录，包括剂量和照射范围。
  • 以前任何一次手术的手术记录。

请问问上面这些选择中哪些已经被排除，理由是什么。复发后的治疗选择会很快变少。以前的放疗或手术可能永远关上了某扇门。知道哪些门已经关上，剩下的选择就更清楚了。我们的头颈癌页面介绍了这种疾病本身。

何时需要更早求助

  • **如果您喘不上气、被呛住、呼吸困难，或者说不出话，请拨打911，或前往急诊室。**复发的肿瘤靠近气道时，气道可能很快变窄。不要自己开车。
  • **化疗期间如果发烧达到或超过100.4°F（38°C），请立刻联系您的癌症团队，任何时间都可以。**美国疾病控制与预防中心（CDC）指出，发烧可能是感染的唯一迹象，而化疗期间的感染可能危及生命。如果联系不上团队，请去急诊室，并告诉工作人员您正在接受化疗。
  • 如果您在日常活动时比平时更喘，或者吃喝时食物或水总是进入错误的通道（呛咳），请当天联系您的医疗团队。
  • 如果您的颈部出现新的肿块或肿胀，声音变得沙哑并一直没有好转，吞咽开始疼痛，或一侧耳朵疼痛不见好转，请在一两天内联系您的医疗团队。

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