谁来对保险拒付进行外部审核，需要多长时间

本页写给保险公司已驳回其内部申诉的人。它说明外部审核：由谁来做、如何申请、期限，以及要提交什么。

保险公司不再担任裁判的这一步

内部申诉有一个明显的缺陷：说“不”的公司，同时也是检查这个“不”对不对的公司。外部审核解决了这个问题。HealthCare.gov说得很直白：把你的申诉交给独立的第三方，意味着保险公司不再对是否支付你的理赔拥有最终决定权。

这是由局外人来审视你案子的阶段。保险计划必须接受他们的决定。

审核员究竟是谁

全国没有统一的单一机构。根据你所在的州和你的保险计划，审核会交给下面三类机构之一：

• 你的保险计划聘请的独立审核机构
• 参与你所在州外部审核流程的机构
• 由HHS（美国卫生与公共服务部）运行的联邦外部审核流程中的机构

请查看你的福利说明书（EOB），或内部申诉的最终拒付通知，看看是哪个机构负责你的审核。

如何启动

请在收到最终拒付通知之日起四个月内寄出书面申请。据HealthCare.gov，内部申诉的期限是180天。但在治疗期间，四个月过得很快。拒付通知到的那天，就把日期标出来。

你需要的联系方式在福利说明书上，或在保险计划对内部申诉的最终拒付通知上。如果找不到，你所在州的消费者援助计划或保险厅可以帮忙。

时间表

这里有两个数字很重要：

• 标准审核：45天内完成。
• 快速通道审核：72小时或更短时间内完成，具体取决于你的案子有多紧急。

如果等待会危及你的健康，请要求走快速通道并说明原因。HealthCare.gov说，在紧急情况下，你可以在提出内部申诉的同时启动外部审核。你不必等内部流程先走完。

为什么这个结果有分量

这个决定是最终的。HealthCare.gov指出，法律要求保险公司接受外部审核员的决定。这与内部申诉大不相同，在内部申诉中，保险计划只需重复自己的答复。

费用也很低。HHS流程不收费。在其他流程中，每次外部审核的费用不得超过$25。

期限可能会变。HealthCare.gov已发布了对一些州的四个月期限的临时延长。请查看HealthCare.gov，或致电你的保险计划或州保险部门，确认你自己的期限，不要等。

让你的提交材料发挥作用

审核员看的是医疗方面的问题。所以要把医疗事实交给他们：

• 最初的拒付通知，以及内部申诉的最终拒付通知
• 肿瘤科团队写的一份说明，解释这项治疗为什么适合你的情况
• 相关记录，包括内部申诉之后添加到你病历中的所有内容
• 一封简短的说明信，写明你的姓名、理赔编号和保险ID号码

内部申诉进行期间，你的病情有没有什么变化？新的影像检查、病情变化、新的建议？请确保把它们包括进去。凡是能支持你案子的材料，都寄过去。

把治疗问题分开处理

外部审核是一场有期限的付款争议。你在临床上真正需要的，要与你的医疗团队另行商谈。直接问他们，在审核未决期间你的治疗计划是怎样的。记下每次提交的日期。保留你寄出内容的证明。如果45天或72小时的期限过了仍没有消息，要跟进。