Đọc bài viết này bằng tiếng Anh →
Xem xét bên ngoài khi bảo hiểm từ chối chi trả: ai thực hiện và mất bao lâu
Một đơn vị xem xét độc lập, chứ không phải công ty bảo hiểm của quý vị, đưa ra quyết định trong xem xét bên ngoài. Xem xét tiêu chuẩn mất tối đa 45 ngày, xem xét khẩn cấp mất 72 giờ, và quyết định có tính ràng buộc đối với chương trình bảo hiểm.
Xem xét bên ngoài chuyển việc bị từ chối chi trả của quý vị cho một tổ chức độc lập nằm ngoài công ty bảo hiểm. Quý vị yêu cầu bằng văn bản trong vòng bốn tháng kể từ thông báo từ chối cuối cùng. Xem xét tiêu chuẩn được hoàn thành trong vòng 45 ngày và xem xét khẩn cấp trong vòng 72 giờ hoặc ít hơn. Theo luật, các công ty bảo hiểm phải chấp nhận kết quả.
Trang này dành cho những người mà công ty bảo hiểm đã bác kháng nghị nội bộ. Trang giải thích việc xem xét bên ngoài: ai thực hiện, cách yêu cầu, các thời hạn, và cần gửi những gì.
Bước mà công ty bảo hiểm không còn là người phán xét
Kháng nghị nội bộ có một khiếm khuyết rõ ràng. Công ty đã nói không cũng chính là công ty kiểm tra xem câu trả lời không đó có đúng hay không. Xem xét bên ngoài sửa điều này. HealthCare.gov nói thẳng: khi đưa kháng nghị của quý vị đến một bên thứ ba độc lập, công ty bảo hiểm không còn là bên có tiếng nói cuối cùng về việc chi trả yêu cầu bồi hoàn của quý vị.
Đây là giai đoạn một người bên ngoài xem xét trường hợp của quý vị. Chương trình bảo hiểm phải chấp nhận điều họ quyết định.
Người xem xét thực sự là ai
Không có một cơ quan quốc gia duy nhất. Tùy tiểu bang và chương trình bảo hiểm của quý vị, việc xem xét được giao cho một trong ba loại tổ chức:
- một tổ chức xem xét độc lập do chương trình bảo hiểm của quý vị thuê
- một tổ chức tham gia vào quy trình xem xét bên ngoài của tiểu bang quý vị
- một tổ chức trong quy trình xem xét bên ngoài liên bang do HHS điều hành
Hãy xem Bảng Giải thích Quyền lợi (Explanation of Benefits) hoặc thông báo từ chối cuối cùng của kháng nghị nội bộ để biết tổ chức nào xử lý việc xem xét của quý vị.
Cách bắt đầu
Gửi yêu cầu bằng văn bản trong vòng bốn tháng kể từ ngày quý vị nhận được thông báo từ chối cuối cùng. Thời hạn kháng nghị nội bộ là 180 ngày, theo HealthCare.gov. Nhưng bốn tháng trôi qua rất nhanh trong lúc điều trị. Hãy đánh dấu ngày ngay khi thông báo từ chối đến.
Thông tin liên lạc quý vị cần nằm trên Bảng Giải thích Quyền lợi hoặc trên thông báo từ chối cuối cùng của kháng nghị nội bộ từ chương trình bảo hiểm của quý vị. Nếu quý vị không tìm thấy, Chương trình Hỗ trợ Người tiêu dùng hoặc Sở Bảo hiểm của tiểu bang quý vị có thể giúp.
Các mốc thời gian
Hai con số quan trọng ở đây:
- Xem xét tiêu chuẩn: hoàn thành trong vòng 45 ngày.
- Xem xét khẩn cấp: hoàn thành trong vòng 72 giờ hoặc ít hơn, tùy mức độ khẩn cấp của trường hợp của quý vị.
Nếu chờ đợi sẽ đặt sức khỏe của quý vị vào nguy cơ, hãy yêu cầu xem xét khẩn cấp và nói rõ lý do. HealthCare.gov cho biết trong các trường hợp khẩn cấp, quý vị có thể bắt đầu xem xét bên ngoài cùng lúc với kháng nghị nội bộ. Quý vị không phải chờ quy trình nội bộ hoàn tất trước.
Vì sao kết quả có sức nặng
Quyết định là cuối cùng. HealthCare.gov nêu rằng theo luật, các công ty bảo hiểm phải chấp nhận quyết định của người xem xét bên ngoài. Điều đó rất khác với kháng nghị nội bộ, nơi chương trình bảo hiểm có thể chỉ lặp lại câu trả lời của chính mình.
Chi phí cũng thấp. Quy trình của HHS không tính phí. Trong các quy trình khác, phí không được vượt quá $25 cho mỗi lần xem xét bên ngoài.
Thời hạn có thể thay đổi. HealthCare.gov đã đăng việc gia hạn tạm thời thời hạn bốn tháng cho một số tiểu bang. Hãy kiểm tra HealthCare.gov hoặc gọi cho chương trình bảo hiểm hay sở bảo hiểm của tiểu bang để xác nhận thời hạn của riêng quý vị, và đừng chờ đợi.
Làm cho hồ sơ gửi đi có sức nặng
Người xem xét xem xét câu hỏi y khoa. Vì vậy hãy cung cấp cho họ các dữ kiện y khoa:
- thông báo từ chối ban đầu và thông báo từ chối nội bộ cuối cùng
- một bản trình bày từ đội ngũ ung thư của quý vị nêu lý do phương pháp điều trị phù hợp với trường hợp của quý vị
- các hồ sơ liên quan, kể cả bất cứ điều gì được thêm vào hồ sơ bệnh án của quý vị sau kháng nghị nội bộ
- một thư giới thiệu ngắn có tên quý vị, số yêu cầu bồi hoàn và số thẻ bảo hiểm
Có điều gì thay đổi về mặt y khoa trong lúc kháng nghị nội bộ đang diễn ra không? Có kết quả chẩn đoán hình ảnh mới, thay đổi về tình trạng của quý vị, hoặc khuyến cáo mới không? Hãy bảo đảm điều đó được đưa vào. Hãy gửi mọi thứ hỗ trợ cho trường hợp của quý vị.
Tách riêng vấn đề điều trị
Xem xét bên ngoài là một tranh chấp về thanh toán có thời hạn. Điều quý vị thật sự cần về mặt lâm sàng là một cuộc trao đổi riêng với đội ngũ chăm sóc sức khỏe của quý vị. Hãy hỏi thẳng họ kế hoạch chăm sóc của quý vị sẽ ra sao trong lúc việc xem xét đang chờ. Hãy ghi lại mọi ngày nộp hồ sơ. Hãy giữ bằng chứng về những gì quý vị đã gửi. Hãy theo dõi lại nếu khoảng thời gian 45 ngày hoặc 72 giờ trôi qua mà không có tin tức.