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Cancer Explained
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膀胱癌按分期治疗

膀胱癌的治疗选择通常会随分期、生物标志物、治疗目标和风险而变化。

这是一般性健康教育内容，无法告诉您在您的具体情况下该怎么做。

紧急就医的指示和标准因治疗方案和医疗团队而异。如果您正在接受治疗，请遵循您的肿瘤治疗团队给您的指示，出现任何新的或加重的症状时请联系他们。如果您认为自己可能正在经历医疗紧急情况，请拨打当地的急救电话。

膀胱癌的治疗以一条界线为分野：肿瘤是否侵入了膀胱肌层。对于非肌层浸润性疾病，NCI列出了几种以经尿道切除为核心的选择，先立即灌注一次化疗药，再根据肿瘤复发或进展的可能性加用BCG或进一步灌注。对于肌层浸润性疾病，NCI认为最有力的证据支持先做以顺铂为基础的化疗再行根治性膀胱切除术，或放疗同时配合化疗。在第四期，NCI将enfortumab vedotin加pembrolizumab称为没有禁忌的人的一线选择。

本页面解释膀胱癌在各个分期是如何治疗的，写给想弄懂医疗团队所述计划的患者和家人。内容从早期的非浸润性肿瘤讲到晚期疾病，然后介绍需要打电话的警示信号。

一条界线决定一切

膀胱癌的治疗取决于一个问题。肿瘤是否已经长入膀胱的肌层壁？

Ta、Tis和T1肿瘤没有。它们位于黏膜层，或刚好在黏膜层下面。这些肿瘤经尿道治疗，并把药物直接灌注到膀胱里。

T2及以上的肿瘤已经到达肌层。治疗变成大手术或放疗，再加上通过血液循环给药的化疗。

下面的内容都按这条界线展开。

0期和I期：复发问题

这些分期本身很少致命。NCI说，I期肿瘤患者不太可能死于膀胱癌。问题在别处：膀胱会不断长出新的肿瘤。

数字相当惊人。一组研究对Ta和T1患者随访了至少20年，或随访到死亡。首次切除后复发的风险为80%。这个数字来自美国国家癌症研究所（NCI）的“Bladder Cancer Treatment (PDQ)”。

不过，复发并不是主要的担忧。进展才是。一组研究随访了125名TaG3肿瘤（高级别）患者。在15到20年中，39%进展为更晚期的疾病。另有26%死于尿路上皮癌。在23名低级别TaG1肿瘤患者中，无人死亡，5%出现进展。

NCI列出了复发和进展的五个风险因素：

  • 高级别疾病。
  • 存在原位癌。
  • 肿瘤大于3 cm。
  • 多个肿瘤。
  • 既往有膀胱癌病史。

通常的首选治疗

经尿道切除加电灼是最常见、最保守的方法。内镜经尿道进入，切除肿瘤，并烧灼基底。NCI将单独做切除列为这个分期的一种可接受选择，所以并非每个人之后都会加用相同的治疗。

大多数肿瘤会复发。因此，手术后不久，常会向膀胱内灌注一次化疗药。但并不总是这样。在NCI介绍的一项试验中，主要益处见于复发风险较低的人。请问您的外科医生，是否计划给您做这次灌注，为什么。

一项荟萃分析汇总了七项随机试验和1,476名Ta或T1期患者。这一次灌注使复发的几率降低了39%，比值比为0.61。仅做切除时复发率为48%，加上这一次灌注后为37%。

这一次灌注并不足以满足所有人。肿瘤为多个时，大多数患者仍会复发。NCI说，对这一组人，这种治疗本身并不足够。对他们，NCI列出了另外两条路径。一是重复灌注BCG，这是一种活的细菌制剂。另一是向膀胱内灌注更多化疗。提供哪一种，取决于复发和进展的风险，而不是某个固定的顺序。

节段性膀胱切除术很少使用。根治性膀胱切除术保留给罕见的、经过仔细挑选的病例。这些病例涉及范围广泛或对药物耐药的高级别表浅肿瘤。

为什么常安排第二次切除

分期取决于病理医生能看到什么。要判断癌症是否到达肌层，样本中必须含有固有肌层，也就是肌肉层本身。

NCI认为，在一种情况下，重复切除通常是必须的。那就是T1期或高级别非浸润性肿瘤，而第一次样本中没有固有肌层。许多专家会常规重复切除，时间在2到6周内。

原因是一个反复出现的发现。一组研究对38名Tis或Ta期患者做了第二次切除。结果发现9名患者有固有层浸润，占24%。发现3名患者有肌层浸润，占8%。这些结果会彻底改变计划。

II期和III期：肌层浸润性疾病

在这里，NCI对已知和未知的内容说得异常直接。

最常见的两种治疗是根治性膀胱切除术和放射治疗。没有强有力的随机证据表明哪一种更好。但有强有力的证据表明，两者加上化疗效果都更好。有两种方法的证据等级最高。一是在含顺铂的多药化疗之后做根治性膀胱切除术。另一是放疗与化疗同时进行。

根治性膀胱切除术包括什么

这是一个大手术，对正在权衡的人来说，细节很重要。

它切除膀胱和附近的组织，并做盆腔淋巴结清扫。在男性，还会切除前列腺和精囊。在女性，还会切除子宫、输卵管、卵巢、阴道前壁和尿道。

在卓越中心，围手术期死亡率为2%到3%。肠梗阻（ileus，即肠道短期停止蠕动）是常见的问题。大多数男性术后会有勃起功能障碍。女性也常有性方面的问题。一项研究随访了27名术后女性。其中，45%达到性高潮的能力下降，41%润滑减少，37%性欲减退，22%性交时疼痛。

即使在专家中心，对于肌层浸润性疾病，膀胱切除术后的复发率约为30%到40%。五年总生存率为50%到60%，因分期而异。一项随机试验中，在膀胱切除前加放疗并没有改善生存。

在手术前后加用药物

有几种方法有随机证据支持。

在膀胱切除前使用含顺铂的联合化疗，是证据更充分的顺序。先用药可能使肿瘤缩小。它还能更早治疗隐匿的扩散，而且通常比术后化疗更容易耐受。

NIAGARA试验在这个方案中加入了免疫治疗。它纳入1,063名临床分期为T2或更高的患者。所有人的肌酐清除率至少为40 mL/min。一组在术前通过输注接受durvalumab，同时使用吉西他滨和顺铂，术后继续使用durvalumab。在24个月时，使用durvalumab的总生存率为82.2%，未使用的为75.2%。无事件生存率分别为67.8%和59.8%。严重（3级或以上）的治疗相关副作用几乎相同，分别为40.6%和40.9%。这些结果于2024年公布。NIAGARA支持把这作为适合使用顺铂并符合试验入选条件者的一种选择。它是否适合您，以及用什么日程，应由您的肿瘤科和外科团队共同决定。

2026年，美国食品药品监督管理局（FDA）还批准了enfortumab vedotin加pembrolizumab，用于可以接受手术的肌层浸润性膀胱癌成人，在膀胱切除前后使用。在EV-304试验中，有808名可以使用顺铂的人，与术前使用吉西他滨和顺铂相比，该联合方案降低了癌症复发或生长的风险（风险比0.53）和死亡风险（风险比0.65）。请问您的医疗团队哪种方法适合您。

对于正在考虑化疗时机的人，我们的新诊断膀胱癌页面 （英文）介绍了更早的步骤。

IV期

NCI在这里同样说得很直白。很少有IV期患者能被治愈。对许多人来说，目标是缓解症状。治愈主要在一种情况下仍有可能：疾病只扩散到附近的盆腔器官或区域淋巴结。

NCI将enfortumab vedotin加pembrolizumab列为没有使用禁忌的人的一线选择（即最先提供的治疗）。此外，NCI还列出了化疗加免疫治疗、单用化疗、膀胱切除前的全身治疗、放疗和姑息性手术。

EV-302试验使这个联合方案排到了名单前列。它把886名患者随机分到两组。一组接受enfortumab vedotin加pembrolizumab。另一组接受吉西他滨加顺铂或卡铂。中位总生存期为31.5个月对16.1个月，风险比为0.47。无进展生存期为12.5个月对6.3个月。严重（3级或以上）副作用在联合方案组较少见，为55.9%对69.5%。但副作用的类型不同。最常见的严重事件是皮肤反应、手脚神经损伤、高血糖和中性粒细胞偏低。

Enfortumab vedotin是一种抗体偶联药物。它的抗体锁定膀胱癌细胞上的nectin-4。它在细胞内携带monomethyl auristatin E，一种微管抑制剂。我们的抗体偶联药物页面解释了这一类药物的作用方式。

另一种选择是化疗加免疫治疗。在CheckMate901试验中，608名患者接受吉西他滨和顺铂，加或不加nivolumab。中位总生存期为21.7个月对18.9个月。

能打开一扇门的生物标志物

要问的是FGFR。大约20%的膀胱转移性尿路上皮癌携带FGFR变异。在输尿管或肾盂的肿瘤中，这一比例为35%。这些数字来自美国国家癌症研究所（NCI）的“Bladder Cancer Treatment (PDQ)”。

Erdafitinib阻断FGFR 1到4。THOR试验纳入266名有FGFR2或FGFR3变异或融合的患者。所有人之前都已接受过PD-1或PD-L1治疗。他们被随机分到erdafitinib或化疗。中位总生存期为12.1个月对7.8个月。中位无进展生存期为5.6个月对2.7个月。副作用很有特点。在较早的一项试验中，77%的患者血磷偏低，同时有口腔溃疡、腹泻和口干。

两项已不再有效的批准

了解这一点有价值，因为较旧的页面仍然列着它们。

Atezolizumab于2022年作为这里的一线选择被自愿撤回。适应证是局部晚期或转移性尿路上皮癌。IMvigor130试验在两次分析中均未显示总生存期有显著差异。

Durvalumab于2021年在同一适应证中作为一线治疗被自愿撤回。DANUBE试验未显示生存获益有显著差异。Durvalumab在手术前后使用时仍有作用，正如上面NIAGARA的结果所示。这两种情况并不相同，而这种区别很容易被忽略。

何时需要更早就医

  • **如果您完全排不出尿，或带血块的出血伴有腹部、侧腹或背部的剧烈疼痛，请拨打911或前往急诊室。**MedlinePlus说，出现这些情况要立刻联系医疗人员；亲自去医院更安全。请不要自己开车。
  • **如果您在化疗期间体温达到或超过100.4°F (38°C)，或伴有寒战，请不分昼夜，立刻打电话给您的癌症医疗团队。**以顺铂为基础的方案会使白细胞下降。CDC将这段时间的发烧视为医疗紧急情况，而不是当天回电就行（CDC）。NCI说，在吃任何退烧药之前，要先问您的医疗团队，因为退烧药可能掩盖更严重的问题。请不要等回电。如果很快联系不上医疗团队，请去急诊室，并在到达时说明您正在接受化疗。
  • **如果您没有发烧但有其他感染迹象，例如咳嗽、寒战，或导管进入身体的部位发红或肿胀，请立刻联系您的医疗团队。**NCI说，癌症治疗期间的感染可能危及生命，需要紧急护理。
  • **如果您正在使用enfortumab vedotin，出现新的皮疹或皮疹加重、皮肤起水疱或脱皮，或皮肤、嘴唇、鼻子或口腔出现疼痛的溃疡，请立刻联系您的医疗团队。**严重的皮肤反应是这种药的黑框警告，药品说明书说它们多发生在第一个周期，但之后也可能发生。
  • **如果您在使用enfortumab vedotin期间出现胸痛，或静息时呼吸困难，请拨打911或前往急诊室。**请不要自己开车。
  • **如果您在使用enfortumab vedotin期间咳嗽或气短是新出现的或在加重，请立刻联系您的医疗团队。**药品说明书说，新出现或加重的呼吸症状要立刻报告，因为这种药可能引起肺部炎症。
  • **如果您极度口渴、排尿次数多得多、极度饥饿、视力模糊或虚弱，或手脚麻木、灼热或刺痛，请立刻联系您的医疗团队。**MedlinePlus说，使用这种药时出现的高血糖，如果不及早治疗，可能导致一种危及生命的问题，称为酮症酸中毒。

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