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Cancer Explained
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肛门癌复发：该问什么

为什么在大约26周时判断反应，不同类型的复发有何不同，挽救手术涉及什么，以及一种PDQ尚未跟上的药物。

这是一般性健康教育内容，无法告诉您在您的具体情况下该怎么做。

紧急就医的指示和标准因治疗方案和医疗团队而异。如果您正在接受治疗，请遵循您的肿瘤治疗团队给您的指示，出现任何新的或加重的症状时请联系他们。如果您认为自己可能正在经历医疗紧急情况，请拨打当地的急救电话。

NCI表示，肛门癌放化疗之后，判断完全临床缓解的最佳时间通常是26周，因为反应可能延迟。8周时仍能看到的异常并不证明治疗失败。肛管内确诊的残留或复发疾病，通常采用腹会阴联合切除术治疗，而远处复发则走另一条以卡铂和紫杉醇为基础的路径。

本页面写给肛门癌在放化疗后没有完全消失、或后来又复发的人。它说明何时判断反应、癌症可能在哪里复发、挽救性治疗涉及什么，以及可以问您的团队什么。

为什么在26周而不是8周判断反应

大多数肛门癌不通过手术治疗。放化疗是I期、II期和III期疾病的标准治疗。常用的组合是氟尿嘧啶和丝裂霉素，加上体外放射治疗。卡培他滨可以代替氟尿嘧啶，顺铂可以代替丝裂霉素。

这种方法留下了一个问题：受过放射的组织不会按时间表消退。

NCI对此说得很直接。判断完全缓解的最佳时间，通常是在26周之后。曾见到延迟的反应。所以时间节点是六个月，而不是六周。

这一个事实会改变许多谈话。在第8周摸到的一块硬的区域，并不证明治疗失败。它仍可能消退。过早采取行动，有可能做一次本来不需要的手术。

它在哪里复发，以及为什么部位重要

有三种模式。它们导向三种不同的方案。

  • 局部指肛管本身，即最初治疗的部位。
  • 区域指淋巴结，通常在腹股沟或盆腔。
  • 远处指盆腔以外。

团队首先要回答的问题是这是哪一种。第二个问题是该区域已经接受过什么治疗。NCI对局部复发的原则是改用另一种治疗：放疗后用手术，手术后用放疗。腹股沟淋巴结区域是否在第一次放疗的照射野内，决定了是否还能再做放疗。

在做其他任何事之前先确认

在制定任何方案之前，团队需要确定癌症确实存在。这里的诊断既靠影像，也靠体格检查。直肠指检和肛门镜直接检查该部位。腹股沟淋巴结用手触诊。然后做影像检查。

组织检查可以定论。挽救性手术不是小手术。所以通常的顺序是先确认疾病。

还有第二个仔细检查的理由。NCI把肛门癌与人乳头瘤病毒（HPV）感染联系起来。同一区域可能长出新的癌前病变，而不是真正的复发。高分辨率肛门镜回答的问题，与复发扫描不同。

挽救性手术与结肠造口问题

挽救性治疗指在第一种方法留下疾病、或癌症复发之后进行的治疗。NCI明确说明了标准的挽救性治疗。对于放化疗后肉眼可见或显微镜下的残留疾病，那就是腹会阴联合切除术。该手术切除肛门和直肠，留下永久性结肠造口。

有一个值得一提的替代方案。NCI指出，挽救性放化疗可能让一些人避免永久性结肠造口。这是指氟尿嘧啶和顺铂，加放射加量。它适用于一线非手术治疗后的残留肿瘤。也列出了单用更多化疗或免疫治疗。

是否可行取决于两点：之前已经给了多少放射，以及残留疾病有多小。这是一个真正的问题，而不是客套的问题。

试验数据说明了为什么人们追踪的数字是无结肠造口生存率。在RTOG 9811中，丝裂霉素组的5年无结肠造口生存率为71.9%，顺铂组为65%。在较早的一项试验中，加用丝裂霉素使4年无结肠造口生存率从59%升到71%。

当它扩散到盆腔以外

远处疾病走另一条路径。那里的证据改变了方向。

随机II期InterAAct试验测试了两种方案：一种是AUC 5的卡铂加每周紫杉醇；另一种是持续输注氟尿嘧啶加推注顺铂。在中位25.3个月时，卡铂加紫杉醇组的中位总生存期为20个月，顺铂加氟尿嘧啶组为12.3个月。卡铂加紫杉醇成为后来试验的基础方案。

检查点抑制剂也显示出活性。II期NCI9673试验对37名患者每2周静脉滴注一次纳武利尤单抗，剂量按方案规定的体重计算。总缓解率为24%。其中两例为完全缓解。

PDQ已经落后的地方

本页有一件事在NCI摘要中没有。值得直说。

FDA已批准瑞非利单抗（retifanlimab），一种PD-1阻断抗体，商品名Zynyz。其标签涵盖这种疾病的两种用途。第一，与卡铂和紫杉醇合用，作为一线治疗，适用于无法手术的局部复发或转移性肛管鳞状细胞癌。第二，在铂类化疗后进展或不能耐受后单独使用。它以大约30分钟的静脉滴注给药，每4周一次或每3周一次。由肿瘤科团队选择方案并计算剂量。所以这里没有需要您自己测量的东西。

NCI自己的药物页面描述了这两种用途。NCI的肛门癌PDQ摘要却完全没有提到这种药。该摘要最后更新于2025年二月12日。两个页面出自同一机构。当治疗摘要与现行标签不一致时，标签是更新的文件。

在再用氟尿嘧啶之前要问的一项检测

氟尿嘧啶和卡培他滨由一种酶分解。DPYD基因编码这种酶。NCI估计，1%至2%的人携带该基因的有害变异。

后果很严重。携带DPYD*2A变异的人，用这些药物可能出现严重毒性，可能危及生命，有时致命。根据检出的基因型，开处方的团队可能完全避免使用这种药，或从他们计算出的较低剂量开始。

NCI如实说明了其中的取舍。检测费用低于$200。保险覆盖情况不一，因为没有全国性指南。结果可能需要2周。在紧急情况下，这个延迟可能无法接受；在有计划的挽救性方案中，往往可以接受。

值得写下来的问题

这里有用的问题涉及时间和解剖：

  • 放化疗结束到现在已经过了多少周？
  • 活检是否确认了疾病？
  • 三种模式（局部、区域或远处）中，是哪一种？
  • 受累区域是否在之前的放疗照射野内？
  • 挽救性放化疗能否代替腹会阴联合切除术？
  • 肿瘤专家委员会（tumor board）是否审阅过这个病例？肛门癌不常见，所以大多数中心见到的很少。

相关内容请参阅肛门癌、获取第二诊疗意见和对复发的恐惧。

何时要尽早求助

  • 如果直肠出血量大且止不住，或严重腹痛伴呕吐、且既不排便也不排气，请拨打911或前往急诊科。 不要自己开车。
  • 如果您在使用氟尿嘧啶或卡培他滨期间出现100.4°F (38°C)或更高的体温，无论白天黑夜，请立刻联系您的医疗团队。 CDC称化疗期间发热是医疗紧急情况，因为这些药物会减少抵抗感染的白细胞。如果几分钟内没人接听，请前往急诊科，并说明您正在化疗。
  • 如果您正在使用氟尿嘧啶或卡培他滨，并出现腹泻、口腔和喉咙溃疡、寒战，或手掌和脚掌肿胀、疼痛、发红或脱皮，请立刻联系您的医疗团队。 MedlinePlus说，出现这些情况要立即打电话给医生或寻求急诊。对携带有害DPYD变异的少数人，这些症状可能迅速变得严重，这正是上述检测的意义所在。
  • 如果您正在使用瑞非利单抗，并出现新的或加重的腹泻、大便带血或黏液、严重腹痛、咳嗽、气短或胸痛、皮肤或眼睛发黄，或起水疱或脱皮的皮疹，请立刻联系您的医疗团队。 该药的用药指南说，出现类似的新症状或症状加重时，要立即打电话或去看您的医疗提供者。
  • 如果放化疗结束后，肛门区域疼痛、出血或排便方式的改变是新出现的或在持续加重，请在一两天内联系您的医疗团队。

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