Đọc bài viết này bằng tiếng Anh →
Cách ghi chép hữu ích trong buổi khám bệnh
Mẫu ghi chú năm khối cho các buổi khám bệnh, cách chia việc với một người thứ hai, và cách đối chiếu ghi chú của quý vị với hồ sơ trên cổng thông tin.
Hãy ghi lại các quyết định, không phải bản chép lại nguyên văn: tình huống, tên và con số được viết đúng chính tả, điều đã được quyết định, hành động tiếp theo kèm người chịu trách nhiệm và ngày, và điều gì nên khiến quý vị gọi điện.
Trang này dành cho bệnh nhân và những người đi cùng họ đến các buổi khám. Trang nói về những gì nên ghi lại, cách chia sẻ công việc, và cách đối chiếu ghi chú của quý vị sau đó.
Ghi chú là để ghi quyết định, không phải bản chép lại nguyên văn
Cố ghi lại mọi thứ chắc chắn sẽ khiến quý vị không ghi được gì hữu ích, vì quý vị ngừng lắng nghe. Ghi chú giúp quý vị nhớ những gì đã được nói, và NCI gợi ý nên ghi chép hoặc xin phép ghi âm buổi khám. Nhưng mục tiêu là một bản ghi ngắn về điều đã được quyết định và điều sẽ xảy ra tiếp theo, không phải một bản chép lại nguyên văn.
Có năm điều đáng ghi lại. Mọi thứ khác là tùy chọn.
- Tình huống như đã được nêu. Một câu theo lời của bác sĩ: "Phim chụp cho thấy nốt kích thước 1.2 cm, không thay đổi."
- Con số và tên, viết đúng chính tả. Tên thuốc, liều lượng, loại phim chụp, giá trị xét nghiệm, giai đoạn bệnh, dấu ấn khối u, tên của bác sĩ giải phẫu bệnh và bác sĩ phẫu thuật.
- Quyết định. Điều gì đã được chọn, và điều gì đã bị loại bỏ và vì sao.
- Hành động tiếp theo, người chịu trách nhiệm và ngày. "Y tá gọi báo kết quả sinh thiết trước thứ Sáu." "Tôi tự đặt lịch chụp CT." Những hành động không có người chịu trách nhiệm sẽ không xảy ra.
- Điều kiện kích hoạt. Điều gì nên khiến quý vị gọi điện, và dùng số nào ngoài giờ làm việc.
Một mẫu quý vị có thể dùng lại
Hãy ghi ở đầu mỗi trang ngày tháng, tên bác sĩ và lý do khám. Sau đó là năm khối ngắn: Họ đã nói gì / Con số và tên / Đã quyết định / Bước tiếp theo, ai làm, khi nào / Gọi cho họ nếu. Hãy để lề phải rộng cho những câu hỏi nảy ra giữa cuộc trò chuyện, để quý vị có thể tạm gác chúng lại thay vì ngắt quãng việc lắng nghe của chính mình.
Chia việc với một người khác
Cách sắp xếp hiệu quả nhất là hai người với hai vai trò riêng: quý vị lắng nghe, giao tiếp bằng mắt và đặt câu hỏi; người kia ghi chép. Nếu quý vị làm cả hai, quý vị sẽ ngẩng lên khỏi trang giấy và thấy cuộc trò chuyện đã đi tiếp ba câu rồi. Hãy đưa cho người ghi chép cả danh sách câu hỏi của quý vị, để bất kỳ điều gì chưa được hỏi vẫn sẽ được hỏi.
Nếu quý vị đi một mình, hãy ghi theo từng đợt. Hãy nghe trọn một lời giải thích, rồi nói "Cho tôi mười giây để ghi lại điều đó." Đó là một yêu cầu hợp lý.
Xin họ đánh vần và vẽ hình
Bất cứ điều gì quý vị định tra cứu sau này đều cần từ chính xác: "Bác sĩ đánh vần chữ đó giúp tôi được không?" Một chẩn đoán viết sai chính tả sẽ không cho ra kết quả hữu ích nào, hoặc cho ra thứ tệ hơn. Khi giải phẫu cơ thể được mô tả, hãy xin họ vẽ ra và chụp ảnh bản vẽ. Hãy chụp cả những gì họ viết trên bảng trắng hoặc mặt sau của một biểu mẫu. Những thứ đó là bản ghi hợp lệ không kém bản in.
Hai phút sau đó
Hãy điền các chỗ trống ngay lập tức, ở hành lang hoặc trong xe, trước khi lái đi. Trí nhớ phai dần, vì vậy hãy làm việc này sớm. Hãy đọc năm khối của quý vị và viết thêm những phần quý vị nhớ nhưng chưa ghi lại. Nếu hai người cùng có mặt, hãy so sánh các phiên bản ngay bây giờ. Giải quyết một điểm khác biệt ngay lập tức dễ hơn một tuần sau.
Đối chiếu ghi chú của quý vị với hồ sơ
Nhiều phòng khám cho phép quý vị đọc ghi chú của bác sĩ, kết quả của quý vị và bản tóm tắt sau buổi khám trong cổng thông tin bệnh nhân. Hãy hỏi khi nào chúng xuất hiện. Hãy đọc ghi chú đó đối chiếu với ghi chú của quý vị. Khi chúng khác nhau, một trong hai điều là đúng: quý vị đã nghe nhầm, hoặc hồ sơ sai. Cả hai đều đáng để gửi một tin nhắn qua cổng thông tin. "Ghi chú của tôi nói thêm hai chu kỳ nữa, bản tóm tắt nói ba - cái nào đúng?" là một câu hỏi hợp lý và dễ để y tá trả lời.
Giữ một tài liệu duy nhất liên tục
Ghi chú rải rác trong nhiều cuốn sổ, ứng dụng điện thoại và mặt sau của phong bì sẽ trở nên vô dụng đúng vào lúc quý vị cần chúng: ở khoa cấp cứu lúc nửa đêm, hoặc một buổi hội chẩn xin ý kiến thứ hai. Hãy giữ một tệp duy nhất, mục mới nhất ở trên cùng, cùng với một bản in những điều thiết yếu trong một tập hồ sơ mà quý vị có thể đưa cho người khác. Tập hồ sơ đó chứa chẩn đoán và giai đoạn bệnh của quý vị, các loại thuốc và liều hiện tại, dị ứng, tên và số điện thoại của bác sĩ ung thư, ngày chụp phim gần đây, và chi tiết về bất kỳ cổng truyền hay thiết bị cấy ghép nào.
Hãy mang nó đến mọi buổi hẹn. Khi một bác sĩ mới hỏi quý vị đã điều trị những gì, việc đưa ra một danh sách có ghi ngày thay vì cố nhớ lại từ trí nhớ sẽ thay đổi chất lượng của việc chăm sóc mà quý vị nhận được.