Đọc bài viết này bằng tiếng Anh →
Azathioprine và ung thư: Nguy cơ do thuốc ức chế miễn dịch
Azathioprine là gì, vì sao một thuốc ức chế miễn dịch có thể làm tăng nguy cơ ung thư, mối liên quan với u lympho và ung thư da, và cách kiểm soát nguy cơ
Azathioprine ức chế hệ miễn dịch để điều trị ghép tạng và bệnh tự miễn. Dùng lâu dài có liên quan đến u lympho và ung thư da. Bảo vệ khỏi ánh nắng, kiểm tra da và dùng liều cẩn thận giúp kiểm soát nguy cơ.
Một loại thuốc hoạt động bằng cách kìm hãm hệ miễn dịch
Azathioprine là một viên thuốc kê đơn. Số CAS của nó là 446-86-6. Nó là một chất kháng chuyển hóa purine. Nghĩa là nó bắt chước một trong bốn đơn vị cấu tạo của DNA. Cơ thể biến nó thành 6-mercaptopurine, rồi thành các hợp chất gọi là nucleotide 6-thioguanine. Những hợp chất này được gắn vào DNA thay cho thành phần thật. Các tế bào miễn dịch phân chia nhanh chịu tác động đầu tiên. Đó là lý do thuốc làm dịu hệ miễn dịch.
Có hai công dụng được FDA chấp thuận trên nhãn viên thuốc ở Mỹ. Một là ngăn thải ghép sau ghép thận. Hai là điều trị viêm khớp dạng thấp đang hoạt động để giảm các dấu hiệu và triệu chứng. Các bác sĩ cũng kê thuốc này cho các tình trạng khác. Chúng gồm lupus, viêm gan hoạt động mạn tính, viêm loét đại tràng, bệnh Crohn và bệnh nhược cơ. Viên thuốc có các hàm lượng 50 mg, 75 mg và 100 mg.
Trang này khác thường so với một trang về chất gây ung thư. Không ai vô tình gặp loại thuốc này. Nó được kê đơn có chủ đích. Nguy cơ ung thư là có thật, và đó chỉ là một nửa của bảng cân đối.
Cảnh báo đóng khung thực sự nói gì
Nhãn thuốc có một cảnh báo đóng khung, cảnh báo mạnh nhất mà FDA sử dụng. Tiêu đề của nó là "WARNING - MALIGNANCY" (CẢNH BÁO - U ÁC TÍNH). Cảnh báo nói rằng việc ức chế miễn dịch lâu dài bằng thuốc này "làm tăng nguy cơ u ác tính ở người". Sau đó nêu hai loại: "u lympho sau ghép và u lympho tế bào T gan lách (HSTCL) ở bệnh nhân bị bệnh viêm ruột."
Cảnh báo yêu cầu người kê đơn phải hiểu rõ nguy cơ đó. Cảnh báo cũng nêu khả năng gây đột biến của thuốc ở cả nam giới và nữ giới. Nghĩa là nó có thể làm tổn hại gen. Và cảnh báo bổ sung một nghĩa vụ: bệnh nhân phải được thông báo.
Vì sao nó được liệt kê là chất gây ung thư ở người đã được biết
Chương trình Độc chất học Quốc gia (NTP) liệt kê azathioprine ở mức cao nhất: "known to be a human carcinogen" (đã biết là chất gây ung thư ở người). Việc liệt kê này dựa trên các nghiên cứu ở người, không dựa trên dữ liệu động vật. Nó lần đầu xuất hiện trong Báo cáo Thường niên lần thứ Tư về Chất gây ung thư năm 1985 và vẫn còn ở lần thứ Mười lăm.
Hai nghiên cứu lớn đã theo dõi bệnh nhân theo thời gian. Cả hai đều xem xét những người nhận ghép thận, những người gần như thường quy được điều trị bằng thuốc này cùng prednisone. Cả hai đều thấy tỷ lệ cao hơn ở bốn nhóm ung thư:
- U lympho không Hodgkin.
- Ung thư da tế bào vảy.
- U của mô liên kết, còn gọi là u trung mô.
- Ung thư gan, đường mật hoặc túi mật.
Những người dùng thuốc vì các lý do khác có nguy cơ tăng đối với cùng các loại ung thư đó, nhưng thấp hơn. Nhóm này bao gồm viêm khớp dạng thấp, lupus, bệnh viêm ruột, và một số bệnh về da và thận. NTP chỉ ra một điểm vướng. Bản thân viêm khớp dạng thấp là một yếu tố nguy cơ của u lympho không Hodgkin. Vì vậy một phần mức tăng thuộc về bệnh, không phải thuốc.
Bằng chứng ở động vật yếu hơn, không mạnh hơn. Chuột được cho ăn thuốc đã bị ung thư ống tai. Chuột nhắt được tiêm thuốc đã bị u lympho. IARC đánh giá cả hai nhóm nghiên cứu là chưa kết luận được, do cách chúng được thiết kế và báo cáo.
Nhãn thuốc nêu bức tranh về ghép tạng cẩn thận hơn một tiêu đề báo. Nhãn nói nguy cơ u lympho sau ghép có thể cao hơn khi ức chế miễn dịch mạnh. Vì vậy nhãn bảo các bác sĩ giữ liệu pháp ở mức thấp nhất mà vẫn có hiệu quả.
Ung thư da là vấn đề thường gặp nhất và dễ phòng ngừa nhất
Trong mọi thứ trong danh sách đó, ung thư da là loại trong tầm tay nhất. Nhãn thuốc nói thẳng về điều này. Nên hạn chế ánh sáng mặt trời và tia cực tím. Quần áo bảo vệ có ích. Kem chống nắng có chỉ số bảo vệ cao cũng vậy.
Trên thực tế điều đó có nghĩa là các thói quen hằng ngày, không phải thỉnh thoảng: áo dài tay, mũ rộng vành, tìm bóng râm vào buổi trưa, và không dùng giường tắm nắng. Điều đó cũng có nghĩa là phải có người thường xuyên kiểm tra da, kể cả những chỗ quý vị không tự nhìn thấy. Một mảng da có vảy mới, một vết loét không lành, hoặc một cục cứng đang lớn lên đáng được đặt lịch hẹn khám. Trang của chúng tôi về phòng ngừa ung thư da (bằng tiếng Anh) nói về những gì cần để ý.
U lympho tế bào T gan lách: hiếm gặp, và đáng được nêu tên
HSTCL là một u lympho tế bào T hiếm gặp và rất hung hãn. Các báo cáo sau khi lưu hành thuốc đã mô tả nó ở những người được điều trị bằng azathioprine, và các ca được báo cáo đều tử vong.
Mô hình trong các báo cáo đó rất cụ thể. Hầu hết xảy ra ở người bị bệnh Crohn hoặc viêm loét đại tràng. Hầu hết là nam giới tuổi vị thành niên và thanh niên. Một số chỉ dùng azathioprine; những người khác còn dùng thêm một thuốc chẹn TNF-alpha vào lúc hoặc trước khi chẩn đoán. Nhãn thuốc thêm một lưu ý nữa. Độ an toàn và lợi ích của thuốc này trong bệnh Crohn và viêm loét đại tràng chưa được xác lập. Thuốc vẫn được dùng rộng rãi theo cách đó.
Điều này không có nghĩa là một nam thanh niên bị bệnh Crohn không bao giờ nên dùng thuốc. Nó có nghĩa là cuộc trao đổi về nguy cơ cụ thể đó cần được đặt lên bàn trước khi kê đơn lần đầu.
Một xét nghiệm máu cần làm trước liều đầu tiên
Hai enzym thải thuốc này. TPMT, tức thiopurine S-methyltransferase, làm bất hoạt thuốc bằng cách gắn thêm một nhóm methyl. NUDT15 chuyển các chất chuyển hóa có hoạt tính thành các chất không hoạt tính. Cả hai gen đều khác nhau giữa các người, và hoạt tính thấp nghĩa là hợp chất có hoạt tính tích tụ lại.
Những con số từ nhãn thuốc đáng được biết:
- Khoảng 0.3 phần trăm người gốc châu Âu hoặc châu Phi mang hai bản sao TPMT bị hỏng. Tức là khoảng 1 trên 300 người. Họ có rất ít hoặc không có hoạt tính enzym.
- Khoảng 10 phần trăm mang một bản sao không hoạt động và có hoạt tính trung bình.
- Ba biến thể, TPMT*2, *3A và *3C, chiếm khoảng 95 phần trăm các trường hợp giảm hoạt tính.
- Thiếu NUDT15 được thấy ở dưới 1 phần trăm người gốc châu Âu hoặc châu Phi. Trong số người gốc Đông Á, khoảng 2 phần trăm mang hai bản sao không hoạt động và khoảng 21 phần trăm mang một bản sao.
Những người có một trong hai khiếm khuyết này gặp tình trạng ức chế tủy xương nặng ngay ở liều thông thường. Tình trạng này có thể đe dọa tính mạng. Họ cần một loại thuốc khác, hoặc liều thấp hơn nhiều. Việc kiểm tra công thức máu cũng được ghi trong nhãn thuốc. Lịch kiểm tra là mỗi tuần trong tháng đầu tiên. Sau đó hai lần mỗi tháng trong tháng thứ hai và thứ ba. Sau đó là mỗi tháng, hoặc thường xuyên hơn khi đổi liều.
Có một tương tác thuốc đủ quan trọng để nêu tên. Allopurinol chặn một trong hai đường thải. Các chất ức chế xanthine oxidase khác cũng vậy. Khi đó nồng độ thuốc tăng lên, và có thể dẫn đến độc tính nghiêm trọng.
Hãy gọi ngay cho đội ngũ kê đơn, dù ngày hay đêm, nếu bị sốt. Với một loại thuốc có thể làm giảm số lượng tế bào máu, sốt có thể có nghĩa là nhiễm trùng nghiêm trọng. Nếu quý vị không liên lạc được với họ, hãy đến khoa cấp cứu. Đau họng không đỡ, loét miệng, bầm tím bất thường, hoặc chảy máu dễ xảy ra cũng có thể có nghĩa là số lượng tế bào máu đã giảm. Hãy liên hệ ngay với đội ngũ về những điều này thay vì chờ đến lần lấy máu tiếp theo. Trong trường hợp khẩn cấp hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu.
Các liều mà nhãn thuốc quy định
Với ghép thận, lượng bắt đầu được tính theo cân nặng và bắt đầu vào khoảng thời điểm phẫu thuật. Thường được giảm khi ca ghép đã ổn định.
Với viêm khớp dạng thấp, lượng bắt đầu nhỏ hơn, cũng dựa trên cân nặng. Có thể tăng từng bước nhỏ từ khoảng 6 đến 8 tuần trở đi, cách nhau mỗi tháng, đến mức trần mà nhãn thuốc quy định. Tất cả điều đó thuộc phạm vi của người kê đơn, được quyết định cùng với các xét nghiệm máu trong suốt quá trình.
Nhãn thuốc cũng nêu rõ rằng không nên đẩy liều lên mức độc để chống lại nguy cơ thải ghép, và rằng giảm bạch cầu (số lượng bạch cầu thấp) không phải là dấu hiệu thuốc đang có tác dụng.
Giữ cả hai nửa của bảng cân đối
Phần tóm tắt của NCI về nguy cơ ghép tạng cho thêm bối cảnh hữu ích. Những người nhận ghép đối mặt với tỷ lệ cao hơn của nhiều loại ung thư. Bốn loại phổ biến nhất là u lympho không Hodgkin và ung thư phổi, thận và gan. Một số trong đó do virus gây ra mà một hệ miễn dịch bị làm dịu không thể kiềm chế. Virus Epstein-Barr và viêm gan B và C là các loại chính.
Không điều nào trong đây là lý lẽ để ngừng điều trị. Một quả thận bị thải ghép và bệnh tự miễn không kiểm soát được đều có tỷ lệ tử vong riêng. Điều nó đề xuất là nêu tên nguy cơ một cách công khai, giữ liều ở mức thấp nhất mà vẫn có hiệu quả, và đưa việc bảo vệ khỏi ánh nắng và kiểm tra da vào cuộc sống thường ngày. Nếu u lympho là nguy cơ làm quý vị lo nhất, trang của chúng tôi về u lympho giải thích bệnh này là gì và được phát hiện như thế nào.