Вопросы, которые стоит задать о лечении лейкемии

Четыре болезни делятся одним словом

«Лейкемия» сама по себе не является диагноз. Четыре основные взрослые формы различаются по скорости и лечению. Они также различаются количеством людей, которые они поражают. Вот прогнозы Американского онкологического общества для США в 2026году, а также цифры, которые публикует SEER Stat Facts и обозначает как работу ACS.

• Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ): 22,760 новых случаев 4,350 смертей.
• Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ): 22,720 новых случаев 11,500 смертей.
• Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ): 9,650 новых случаев 1,170 смертей.
• Острый лимфобластный лейкоз (ALL): 6,250 новых случаев 1,600 смертей.

Сравните первые две строки. ХЛЛ имеет примерно столько же прогнозируемых новых случаев, сколько ОМЛ, но примерно четверть прогнозируемых смертей. Воспринимайте это как приблизительный сигнал о том, что это разные заболевания, а не как прогноз: подсчёт новых случаев и смертей в одном календарном году описывает две разные популяции и не может быть разделен для чьей-либо вероятности. «Острые» и «хронические» на самом деле описывают клетки — острые лейкемии формируются из незрелых бластов и быстро распространяются, хронические — из более зрелых клеток и обычно медленно. Ничто на этой странице не заменяет точный диагноз ВОЗ или МКС, который должен быть в руках перед принятием решения о лечении.

Что значит «остро» в календаре

Для ОМЛ NCI отмечает, что симптомы часто накапливаются в течение 4–6недели до диагноз. Первые симптомы — слабость, лихорадка, инфекция, бледность и кровотечение. Они возникают из-за лейкемических клеток, переполняющих костный мозг. Эта скученность одновременно приводит к гранулоцитопении, анемии и тромбоцитопении.

ОМЛ встречается редко до 45года. Медианный возраст в диагноз — 69. Согласно данным SEER NCI цитатах, охватывающих 2014–2020год, 31.9% людей с ОМЛ были живы 5 лет после диагноз. Страница с фактами статистики SEER теперь охватывает людей с диагнозом от 2016 до 2022 и оценивает показатель в 33.4%.

Цель лечения указывается без охотывания. Терапия должна быть достаточно агрессивной, чтобы достичь полного ремиссия. Частичный ремиссия не приносит значительной пользы для выживаемости. Примерно от 60% до 70% взрослых с ОМЛ могут достичь полного ремиссия после правильной индукционной терапии. Более 25% всех взрослых с ОМЛ могут выжить 3 и более лет и, возможно, будут вылечены. Это примерно 45% тех, кто достигает полного ремиссия.

Такое формулирование имеет значение для принятия решений. В ОМЛ «некоторая реакция» не является целью. В некоторых других видах рака она может быть целью.

AML: какие тесты определяют план

Два вида тестирования имеют наибольшее значение, и NCI говорит об этом напрямую. Цитогенетический и молекулярный анализ дают наиболее сильную прогностическую информацию. Они предсказывают результаты как индукционной, так и консолидирующей терапии ремиссия.

Около половины людей с ОМЛ имеют хромосомные аномалии. По этой причине традиционный цитогенетический анализ остаётся обязательным при подозрении на ОМЛ. Затем молекулярное тестирование ищет рецидивирующие соматические варианты. NCI называет рутинные. Это NPM1, FLT3, CEBPA и RUNX1, среди прочих. Цитогенетические и молекулярные результаты затем объединяются в отдельные прогностические группы.

Помимо генетики, NCI перечисляет дополнительные неблагоприятные прогностические факторы:

• Возраст в диагноз. ремиссия уровень ОМЛ у взрослых снижается с ростом возраста. Ожидаемый показатель превышает 65% для людей младше 60. После достижения ремиссия может быть короче у пожилых пациентов. Болезни и смерть во время индукции также напрямую связаны с возрастом.
• Поражение центральной нервной системы при лейкемии.
• Системная инфекция при диагнозе.
• Количество лейкоцитов выше 100,000/мм³ при диагноз.
• Миелоидные опухоли, связанные с терапией, возникающие из-за предыдущих алкилирующих агентов и лучевая терапия.
• Анамнез миелодиспластического синдрома или другого предшествующего заболевания крови.

ВСЕ: какая линия, и является ли она филадельфийской

ALL возникает, когда клетки-предшественники B- или T-клеток становятся злокачественными. Это чаще встречается у детей, но встречается в любом возрасте. Лимфообласти накапливаются в костном мозге или в местах за его пределами. Это обычно подавляет нормальное производство крови.

Родословная определяется по поверхностным маркерам, и две панели различаются:

• Предкурсорные B-клетки ALL обычно несут CD10, CD19 и CD34 на поверхности, а также ядерную терминальную дезоксинуклеотидную трансферазу, сокращённо TdT.
• Предкурсорные T-клетки ALL обычно несут CD2, CD3, CD7, CD34 и TdT.

Затем есть Филадельфийская хромосома. Её частота резко различается между двумя острыми лейкозамиями. Она встречается только у 1–2% людей с ОМЛ. Встречается примерно у 20% взрослых с ОЛЛ, и у небольшого процента детей.

Один нюанс легко упустить. Возьмём большинство детей и более половины взрослых с филадельфийским положительным ОЛЛ. Их основная молекулярная аномалия отличается от той, что у филадельфийского положительного ХМЛ. То же находка хромосом, другое молекулярное событие.

CLL: что это такое и что меняет план

ХЛЛ — это заболевание лимфоцитов. Под микроскопом они выглядят зрелыми, но менее зрелые с точки зрения иммунитета. Они постепенно накапливаются в крови, костном мозге и лимфатической ткани.

Процесс переходит от ленивого лимфоцитоза к гораздо более широкому развитию. Ленивый лимфоцитоз означает повышенное количество лимфоцитов без других проявлений. Последнее состояние — общее отёк лимфатической ткани при панцитопении. Панцитопения означает низкий уровень по всем клетковым линиям. Осложнения — кровоизлияние и инфекция, которые являются основной причиной смерти.

Иммунные проблемы сами по себе усложняют лечение. Три названных фактора: гемолитическая анемия положительной по Кумбсу, иммунная тромбоцитопения и низкий уровень иммуноглобулина.

Осмотр более практический, чем большинство людей ожидает. NCI включает измерение самых больших пальпируемых лимфатических узлов в двух направлениях. Они проверяются в области шеи, подмышки и паха. Печень и селезёнка также измеряются вручную под краями рёбер. Анализ крови включает полный анализ крови с дифференциальными анализами. Также включает химический анализ, охватывающий креатинин, билирубин, трансаминазы и щелочную фосфатазу.

Несколько прогностических деталей стоит узнать по имени:

• Анемия и низкий уровень тромбоцитов являются нежелательными признаками, но только если их вызывает обширное поражение костного мозга ХЛЛ. Аутоиммунная гемолитическая анемия и иммунно-тромбоцитопеническая пурпура не дают худший прогноз.
• Время удвоения лимфоцитов. Удваивающееся количество лейкоцитов менее чем за 1 год указывает на более ухудшение прогноз.
• Бета-2-микроглобулин. Более высокие уровни указывают на ухудшение прогноз.

Также существует специальное правило относительно сканирования. ПЭТ-КТ следует использовать только в четырёх случаях. Рецидивирующая лихорадка. Ночная потливость пропитанной. Потеря веса более 10% от исходного веса за 6 месяца. Или быстрорастущие лимфатические узлы. Эти результаты могут сигнализировать о Рихтеровской трансформации, то есть превращении ХЛЛ в диффузную большую B-клеточную лимфому. Один ретроспективный обзор охватил 432 пациентов. Из них 209 имели максимальное стандартизированное усваивание 5 и выше. Среди них 80% имели гистологически агрессивный ХЛЛ или синдром Рихтера. Когда это значение достигало 10 и выше, 5годовая общая выживаемость составляла всего 30%.

Трансформация Рихтера происходит у 2–10% пациентов с ХЛЛ. Прогнозы неблагоприятны, если следовать более ранней терапии ХЛЛ. Ранней терапию может быть химиоиммунотерапия, ингибитор тирозинкиназы Брутона или венетолакс. В таких случаях медиана выживаемости составляет 6–14 месяцев.

CML: тот, у кого одна цель

ХМЛ определяется геном слияния BCR::ABL1. Он присутствует более чем в 95% случаев как хромосома Филадельфии. Ингибиторы тирозинкиназы перорально блокируют аномальный белок, который они производят. С этими препаратами NCI прогнозирует, что медиана выживаемости приближается к нормальной продолжительности жизни для большинства пациентов. Наша страница о симптомах ХМЛ (на английском) рассказывает, как это проявляется и как отслеживается фаза.

Вопросы, которые стоит задать

• Какой это лейкоз, полное название, и острая или хроническая?
• Для AML или ALL: проводился ли традиционный цитогенетический анализ и что он показал?
• Для ОМЛ: что показали результаты тестирования на NPM1, FLT3, CEBPA и RUNX1, и какие прогнозные результаты по группам?
• По ОМЛ: каков был уровень лейкоцитов при диагнозе, и есть ли участие ЦНС или активная инфекция?
• Для ВСЕХ: это B-линия или T-линия, и она филадельфийская?
• Для ХЛЛ: есть ли анемия или низкий уровень тромбоцитов из-за поражения костного мозга или аутоиммунной причины?
• Для ХЛЛ: каково время удвоения лимфоцитов и какой уровень бета-2-микроглобулина?
• Является ли цель полной ремиссией, и что происходит, если достигнута лишь частичная реакция?
• Есть ли в истории предыдущие заболевания крови или химиотерапия или лучевая терапия?

Смотрите leukemia (на английском) для обзора и острый против хронического лейкоза (на английском) для различия, которое определяет всё здесь. Эта страница — список вопросов, составленный из NCI. В ней не рекомендуется лечение.

Источники

• NCI PDQ — Острое лечение миелоидной лейкемии, медицинская версия
• NCI PDQ — Лечение острого лимфобластного лейкоза у взрослых, медицинская версия
• NCI PDQ — Лечение хронической лимфоцитарной лейкемии, медицинская версия
• NCI PDQ — Лечение хронической миелоидной лейкемии, медицинская версия
• Американское онкологическое общество — факты и цифры о раке