اقرأ هذه المقالة بالإنجليزية →
أسئلة يجب طرحها حول علاج سرطان عنق الرحم
قائمة أسئلة عملية لقرارات علاج سرطان عنق الرحم، بما في ذلك الأهداف، التوقيت، الآثار الجانبية، الآراء الثانية، والتجارب.
في سرطان عنق الرحم غير المعالج في الموقع NCI تبلغ عن تقدم 30٪ إلى 70٪ إلى مرض غازي خلال 10 إلى 12 سنة، بينما حوالي 10٪ يلاحظون ذلك خلال أقل من عام. بالنسبة للأمراض المتقدمة محليا، ارتفعت جرعات الإشعاع من نقطة A فوق 85 Gy، وأضاف KEYNOTE-A18 بيمبروليزوماب إلى الإشعاع الكيميائي.
أين يبدأ، وكم يتحرك بسرعة
عنق الرحم هو أسطوانة من النسيج الليفي. في المتوسط طوله 3 إلى 4 سم. يبطنه نوعان من الخلايا. تغطي الخلايا الحرشفية الجزء الخارجي. تغطي خلايا الغدة العمودية القناة الداخلية. حيث يلتقي الاثنان هو التقاطع العمودي الحرشفي. تقريبا كل التغيرات ما قبل السرطانية والسرطانية تبدأ هناك.
الآفة السلفية هي خلل التنسج (خلل التنسج العرقي). وتسمى اسمين. أحدهما هو الورم الداخلي الظهاري العنقية، أو CIN. والآخر هو سرطان الغدة في الموقع. يمكن أن يتحول أي منهما لاحقا إلى سرطان غازٍ.
وتيرة المرض تختلف بشكل كبير. NCI يضع الأرقام على الطرفين. خذ الأشخاص الذين يعانون من سرطان عنق الرحم الموجود غير المعالج. من بينهم، 30٪ إلى 70٪ سيصابون بسرطان غازي خلال 10 إلى 12 سنوات. لكن في حوالي 10٪ يمكن أن تنتقل الآفة من الوضع الموجود إلى الجراح في أقل من 1 سنة.
هذا النطاق هو السبب في أن "مدى سرعة هذا التحرك" هو سؤال حقيقي. يتم تشخيص سرطان عنق الرحم غالبا بين الأعمار 35 و44. بالنسبة 2026 تخطط الجمعية الأمريكية للسرطان 13,490 حالات جديدة في الولايات المتحدة ووفيات 4,200؛ ملخص PDQ من NCI يحمل نفس السلسلة، ولا يزال في طبعته 2025. على مستوى العالم، هو رابع أكثر أنواع السرطان شيوعا بين النساء. كان هناك 661,021 حالات جديدة ووفيات 348,189 في 2022. معظم الحالات يمكن الوقاية منها من خلال الفحص المبكر وعلاج الآفات ما قبل السرطانية.
المرحلة ليست التكهن (الإنذار) كاملة
المرحلة السريرية تقوم بمعظم العمل. لكن NCI يسرد عوامل أخرى قد تؤثر على النتائج، والعديد منها يستحق السؤال بالاسم.
- حالة فيروس نقص المناعة البشرية. النساء المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية يعانين من أمراض أكثر حدة وتقدما، ولديهم التكهن (الإنذار) أسوأ.
- فيروس الورم الحليمي البشري-18 الحمض النووي. هذا عامل جزيئي سلبي مستقل. وجدت دراستان نتائج أسوأ عندما ظهر فيروس الورم الحليمي البشري18. كلاهما غطى مرضى خضعوا لاستئصال الرحم الجذري مع استئصال الوضوح.
- فرط التعبير عن MYC. في المرضى الذين لديهم سرطان حرشفي غازي معروف في عنق الرحم، ارتبط فرط التعبير عن جين الأورام MYC بسوء التكهن (الإنذار).
- عدد الخلايا في المرحلة S. قد يحمل هذا وزنا تنبؤيا في سرطان عنق الرحم المبكر.
- متغير جيني يؤثر على السيسبلاتين. هيدرولاز غاما-جلوتاميل هو إنزيم في عملية استقلاب الفولات. وقد ثبت أن هناك متغيرات فيه يقلل من الاستجابة للسيسبلاتين. تبع ذلك نتائج أسوأ.
هذا الأخير محدد بشكل غير معتاد. إنه سبب للتساؤل عما إذا كان هناك أي تقرير جزيئي يعكس مدى فعالية السيسبلاتين.
جراحة الحفاظ على الخصوبة لها قائمة تحقق فعلية
استئصال القصبة الهوائية الجذري يزيل عنق الرحم والأنسجة الجانبية الجانبية. يحافظ على جسم الرحم والمبايض. وهو الخيار للأشخاص الذين لديهم مرض مبكر مفترض ويرغبون في حمل مستقبلي.
يختلف الاختيار بين المراكز، لكن NCI يذكر معايير عامة:
- رغبة في الحمل المستقبلي.
- العمر أقل من 40 سنة.
- مرض مفترض من المرحلة IA2 إلى IB1، مع آفة لا تزيد عن 2 سم.
- تصوير بالرنين المغناطيسي قبل العملية يظهر هامشا من الحافة البعيدة ورم إلى الجزء السفلي من الرحم.
- نوع الخلايا الحرشفية، الحشفية، أو السرطان الغدي.
يحدث أمران في غرفة العمليات. أولا، يتم تقييم المريض كإجراء استئصال جذري للرحم. يتم التخلي عن الإجراء إذا تم العثور على مرض أكثر تقدما من المتوقع. ثانيا، يتم فحص هوامش العينة أثناء الجراحة. يتبع ذلك استئصال جذري للرحم إذا لم تكن تلك الحواف واضحة بما فيه الكفاية.
لذا السؤال الصادق ليس فقط "هل أنا مؤهلة" بل "ماذا يحدث إذا قال التقييم أثناء الجراحة لا؟"
هناك حقيقة جراحية أخرى تنتمي إلى هنا. تجربة عشوائية قارنت بين استئصال الرحم الجذري طفيف التوغل والجراحة المفتوحة في سرطان عنق الرحم المبكر. كان الوضع خاليا من الأمراض والبقاء بشكل عام أسوأ مع طريق القطع الصغير. عادت الممارسة إلى الشق المفتوح في العديد من المراكز. صفحتنا حول جراحة السرطان الروبوتية والمنظارية (بالإنجليزية) تغطي تلك الأدلة بالتفصيل.
بالنسبة للأمراض المتقدمة محليا، جرعة الإشعاع هي المحادثة
بالنسبة لمرض المرحلة IIB وIII وIVA، يكون حجم ورم الأولي مهما عند اختيار العلاج. البقاء والتحكم الموضعي أفضل مع تورط البارامتريات من جانب واحد مقارنة بكليهما. وجدت دراسات أنماط الرعاية في المرحلتين IIIA وIIIB نفس التدرج. تنبأت دراسة جدار الحوض من جانب واحد بنتائج أفضل من كلا الجانبين. وتنبأت الجوانب بنتائج أفضل من تورط الثلث السفلي من جدار المهبل.
ثم يأتي رقم نادرا ما يصل إلى المرضى. أظهرت نفس الدراسات أن السيطرة المحلية والبقاء على قيد الحياة تزايدان بالتزامن مع جرعة الإشعاع شبه المركزي. تعرف هذه الجرعة بجرعة النقطة A. تم تتبع استخدام العلاج داخل التجويف بنفس الطريقة. أعلى معدل للتحكم المركزي جاء عند الجرعات التي تتجاوز النقطة A85 Gy. جاء ذلك من ملاحظة أنماط الرعاية وليس من مقارنة جرعات عشوائية، وهو أحد الأسباب التي تجعل العلاج بالبراكيثيرابي جزءا قياسيا من الدورة: الشعاع الخارجي وحده لا يصل إلى هذا المستوى دون أن يضر بالمثانة والأمعاء. جرعتك المخططة هي قرار علاج الأورام الإشعاعي.
لهذا السبب العلاج بالبراكيثيرابي ليس خيارا إضافيا في هذا المرض. العلاج بالبراكيثيرابي يعني الإشعاع الذي يرسل من داخل الجسم. يتم دمج الإشعاع الخارجي إلى الحوض معه، بالإضافة إلى السيسبلاتين أو السيسبلاتين مع فلوروراسيل.
إليكم قاعدة الأدلة. أظهرت خمس تجارب عشوائية من المرحلة الثالثة ميزة عامة في البقاء على قيد الحياة للعلاج القائم على السيسبلاتين الذي يعطى في نفس وقت العلاج الإشعاعي. وجدت تجربة واحدة بنفس النهج عدم وجود فائدة. شملت المجموعات من المرحلة IB2 إلى IVA من FIGO التي عولجت بالإشعاع الأولي. كما شملت المجموعات مرض FIGO من المرحلة الأولى إلى IIA الذي وجد في الجراحة أنه يحتوي على عوامل تنبؤية ضعيفة. كانت هذه العوامل سرطانية في العقد اللمفاوية الحوضية، أو مرض البارامترات، أو هوامش جراحية إيجابية.
للعقد البارافورتيكية إجابتها الخاصة. الإشعاع الممتد المجال مع العلاج الكيميائي ينتج تحكما طويل الأمد في الأمراض العقدية منخفضة الحجم. انخفاض الحجم يعني أقل من 2 سم تحت الفقرة L3. السمية أكبر من الإشعاع الحوضي فقط. يقع ذلك غالبا على الأشخاص الذين خضعوا لجراحة بطن حوضية سابقة. قد يقلل العلاج الإشعاعي المعدل بالشدة من التأثيرات على الأمعاء الدقيقة.
الإضافة الأخيرة: بيمبروليزوماب مع الإشعاع الكيميائي
تم تسجيل KEYNOTE-A18 ك NCT04221945. كانت تجربة عشوائية من المرحلة الثالثة في 1,060 امرأة. جميعهن كن متوفرات حديثا بسرطان الخلايا الحرشفية، أو سرطان الغدة الغدية، أو سرطان عنق الرحم الحرشفوي. كانت الأهلية في المرحلة IB2 أو IIB من مرض العقدة الإيجابية للمرحلة IIB، أو المرحلة الثالثة من مرض IVA. لم يتم علاج أي منها من قبل.
تلقى الجميع إشعاعا كيميائيا مع سيسبلاتين، بالإضافة إلى العلاج بالبراكيثيرابي. كما تلقت مجموعة واحدة بيمبروليزوماب كل 3 أسبوعا لمدة خمس دورات. أما المجموعة الأخرى فحصلت على دواء وهمي. ثم تناولت كلتاهما بيمبروليزوماب صيانة أو دواء وهمي كل 6 أسبوعا لمدة 15 دورات. أربعة وتسعون بالمئة من المرضى كانوا يعانون من مرض باركنسون إيجابي للجزء الأول.
كان متوسط المتابعة 17.9 شهرا. كان معدل البقاء الإجمالي لمدة 24شهرا 87٪ مع بيمبروليزوماب و81٪ مع الدواء الوهمي. كانت نسبة الخطر 0.73، مع فترة ثقة 95٪ تتراوح بين 0.49 إلى 1.07. تحسنت فترة البقاء بدون تقدم بشكل ملحوظ، عند نسبة خطر 0.70، 0.55 إلى 0.89. كان معدل البقاء بدون تقدم على مدى 24شهرا 68٪ مقابل 57٪.
لاحظ أن فترة الثقة العامة للبقاء تعبر 1.0 بينما فترة البقاء الخالية من التقدم لا تعبر ذلك. هذا التمييز يستحق السؤال مباشرة.
المتابعة: الأعراض تتفوق على الفحوصات
NCI صريح هنا. الدراسات عالية الجودة تفتقر، والمتابعة المثلى بعد علاج سرطان عنق الرحم غير معروفة.
ما هو معروف: الانتكاس على الأرجح خلال السنوات ال2 الأولى. لذا توصي معظم الإرشادات بالمتابعة الروتينية كل 3 إلى 4 شهرا خلال السنوات الأولى 2، ثم كل 6 شهرا.
أما الباقي فهو أكثر إثارة للدهشة. معظم التكرارات تكتشف بسبب أعراض وعلامات جديدة، وليس بسبب الفحوصات الروتينية. NCI تصف فائدة مسحة عنق الرحم الروتينية وأشعة الصدر غير واضحة. يجب أن تركز المتابعة على التاريخ الطبي الدقيق والفحص البدني، مع مراجعة دقيقة للأعراض. يجب تأجيل التصوير للتحقق من نتيجة إيجابية.
NCI حتى يسرد العلامات التحذيرية التي يجب سؤال المرضى عنها. وهي ألم البطن، آلام الظهر، ألم أو تورم في الساق، صعوبة في إخراج البول، السعال، والتعب. يجب أن تفحص زيارات المتابعة أيضا مضاعفات العلاج السابق. غالبا ما تكون الجراحة، العلاج الكيميائي، والإشعاع كلها ضمن التاريخ.
لمعرفة كيفية توافق مجموعات المرحلة مع الخيارات، راجع علاج سرطان عنق الرحم حسب المرحلة (بالإنجليزية) و مراحل سرطان عنق الرحم. هذه الصفحة قائمة أسئلة مأخوذة من NCI. لا توصي بعلاج معين.