¿Qué significa MRD?

Esta página es para personas con un cáncer de la sangre que ven "MRD" en un informe o lo oyen en una cita. Explica qué mide el resultado, cuándo cambia el tratamiento y cuándo solo ajusta un cálculo.

Dos nombres para la misma idea

MRD son las siglas en inglés de enfermedad residual. Antes se decía enfermedad residual mínima. Hoy se dice cada vez más enfermedad residual medible. La segunda forma es más honesta. La prueba mide lo que puede detectar, no lo que de verdad queda.

La definición del NCI marca la escala. La MRD es un número muy pequeño de células cancerosas que quedan en el cuerpo durante o después del tratamiento. Solo se puede hallar con métodos de laboratorio muy sensibles. Estos métodos pueden encontrar una célula cancerosa entre un millón de células normales. El NCI señala que la prueba se usa sobre todo en cánceres de la sangre, como la leucemia, el linfoma y el mieloma.

Ese último punto importa. Si usted tiene un tumor sólido y alguien le habla de MRD, por lo general se refiere a una prueba de ADN tumoral circulante. Es otra tecnología, con otra base de pruebas.

Un resultado negativo vale lo que vale la prueba

Los resultados de MRD traen un nivel de sensibilidad. Se escribe como una potencia negativa de diez. Un umbral de 10 a la menos 4 quiere decir una célula cancerosa entre 10,000. Diez a la menos 5 es una entre 100,000. Diez a la menos 6 es una entre un millón.

No son lo mismo. Una muestra negativa a 10 a la menos 4 podría ser positiva a 10 a la menos 6. La misma médula, el mismo día, dos respuestas distintas.

Los estudios más nuevos de mieloma informan al nivel más profundo. El NCI describe un estudio en personas de 70 años o más, o que no podían recibir un trasplante. La MRD negativa a los 2 años, a 10 a la menos 6, fue del 32.0% con un tratamiento y del 15.7% con otro.

Así que la primera pregunta sobre un resultado de MRD no es si es positivo o negativo. Es esta: ¿con qué sensibilidad y con qué método?

El único lugar donde un número está en la etiqueta de un medicamento

En la leucemia linfoblástica aguda de células B, la MRD no es solo pronóstica. Es decir, hace más que predecir cómo pueden ir las cosas. Decide quién puede recibir cierto medicamento.

El blinatumomab, que se vende como Blincyto, está indicado para la LLA de precursores de células B CD19 positiva. Es para la primera o la segunda remisión completa, con MRD mayor o igual al 0.1%. La etiqueta incluye adultos y niños de un mes o más.

Ese 0.1% es una célula entre mil. Es un umbral menos profundo que la cifra de una en un millón que el NCI usa para describir la MRD en general. Es la línea donde un medicamento concreto se vuelve disponible.

El estudio detrás de esto se llama BLAST. Incluyó a 86 adultos en primera o segunda remisión completa. Allí la remisión completa se definió con precisión:

• menos del 5% de blastos (células de leucemia inmaduras) en la médula
• un recuento absoluto de neutrófilos (glóbulos blancos que combaten infecciones) mayor de 1 Gi/L
• plaquetas por encima de 100 Gi/L

La MRD tenía que ser del 0.1% o más. Se midió con una prueba de al menos 0.01% de sensibilidad. El tratamiento duró hasta 4 ciclos. Cada uno se dio como un goteo continuo que prepara y maneja el equipo del hospital. Así que la cantidad por día la calculan ellos, no usted.

Después, 45 de 61 pacientes en primera remisión y 14 de 25 en segunda remisión recibieron un trasplante alogénico de células madre (con células de un donante). Aún estaban en remisión completa continua. El síndrome de liberación de citocinas es una reacción inflamatoria en todo el cuerpo. Ocurrió en el 7% de los pacientes con MRD positiva. En cambio, ocurrió en el 15% de los que tenían enfermedad recaída o resistente (un cáncer que volvió o que no respondió).

En el mieloma, la MRD predice pero todavía no dirige

El resumen del NCI sobre el mieloma para médicos dice que medir la MRD en la médula ósea es obligatorio para juzgar si un tratamiento funciona en los estudios clínicos. Luego hace en voz alta la pregunta más difícil. Fuera de un estudio, ¿la prueba de MRD mejora de verdad los resultados al guiar qué tratamiento dar o por cuánto tiempo?

Su respuesta es cuidadosa. Lograr una MRD negativa después de la inducción (la primera fase del tratamiento) se asocia con mejor supervivencia sin progresión y mejor supervivencia general. Pero el NCI dice que no hay datos de que este marcador intermedio mejore los resultados al cambiar el tratamiento posterior. También dice que no hay datos de que una MRD negativa sostenida permita reducir o suspender el tratamiento de mantenimiento.

Léalo dos veces si espera que un resultado limpio de MRD termine el mantenimiento. Es una esperanza razonable, pero aún no la respaldan las pruebas. Maintenance therapy for multiple myeloma (en inglés) explica en qué se basa hoy esa decisión.

El NCI sí señala avances en la toma de muestras. Medir la MRD en una muestra de sangre parece posible con citometría de flujo de nueva generación y espectroscopía de masas. Eso le ahorraría a las personas repetir procedimientos de médula ósea.

En la LLC, la misma brecha entre predecir y actuar

El patrón se repite. En un estudio prospectivo de 493 personas con leucemia linfocítica crónica, eliminar la MRD predijo por sí sola la supervivencia general. Esto se mantuvo aun después de tener en cuenta otros factores.

Luego el NCI señala que esta medida sustituta (una medida que reemplaza al beneficio real) no mostró mejor supervivencia en un estudio prospectivo aleatorizado. Hasta describe el estudio que lo resolvería. Tomar a personas cuya médula no se limpia del todo después de la inducción. Asignar al azar a unas a más tratamiento ahora y a otras al mismo tratamiento más tarde, en la recaída. Y medir la supervivencia general.

Hasta que se haga ese estudio, un resultado de MRD en la LLC le dice algo sobre el riesgo y poco sobre qué hacer después. Chronic lymphocytic leukemia (en inglés) explica los marcadores que hoy sí guían el tratamiento allí.

Preguntas que dan una respuesta útil

• ¿Qué método se usó: citometría de flujo, PCR o secuenciación de nueva generación?
• ¿Qué umbral de sensibilidad informa mi laboratorio, y lo alcanzó con mi muestra?
• ¿La muestra fue de médula ósea o de sangre?
• ¿Este resultado se usa para decidir algo o para seguir una tendencia?
• Si es positivo, ¿qué cambiaría en concreto? Si es negativo, ¿qué seguiría igual?

Ese último par es el que más importa. En la LLA-B, un número por encima del 0.1% abre la puerta a un medicamento concreto. En el mieloma y la LLC, el mismo tipo de resultado sobre todo ajusta un cálculo. Complete versus partial response (en inglés) explica el lenguaje más amplio sobre la respuesta del que forma parte la MRD.

Los síntomas pesan más que el número

Un resultado de MRD describe una muestra de laboratorio. No describe cómo se siente usted hoy. No espere al próximo resultado programado.

• Llame de inmediato a su equipo de cáncer si su temperatura llega a 100.4 grados F (38 C) mientras recibe tratamiento. Eso es lo que indican los CDC. La fiebre puede ser la única señal de una infección, y una infección durante la quimioterapia puede poner en riesgo la vida. Si no logra comunicarse, vaya a una sala de emergencias y diga al llegar que recibe quimioterapia. MedlinePlus usa la misma cifra de 100.4 F; la página del NCI sobre infecciones usa 100.5 F.
• Llame al 911 o vaya a una sala de emergencias si un sangrado no para, tose sangre o le falta el aire de repente. No maneje usted mismo.
• Llame a su equipo de hematología el mismo día si le salen moretones sin golpes, le sangran las encías o ve sangre en la orina o las heces.
• Llame a su equipo de hematología en uno o dos días si el dolor de huesos se vuelve constante, lo despierta de noche o empieza en un lugar nuevo; si vuelven los sudores nocturnos que empapan; si baja de peso sin intentarlo; o si le falta el aire al hacer algo que el mes pasado era fácil.

Fuentes

• https://webapis.cancer.gov/glossary/v1/Terms/Cancer.gov/Patient/en/minimal-residual-disease
• https://www.cancer.gov/types/myeloma/hp/myeloma-treatment-pdq
• https://www.cancer.gov/types/leukemia/hp/cll-treatment-pdq
• https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=38b482a8-960b-4591-9857-5031ecb830aa
• https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/infection
• https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000913.htm
• https://www.cdc.gov/cancer-preventing-infections/patients/fever.html