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Vida después del tratamiento
Cuando el cáncer de mama regresa: preguntas sobre la recurrencia
Una posible recurrencia del cáncer de mama se vuelve a biopsiar porque los receptores pueden cambiar. El NCI sobre la reestadificación, ESR1, HER2 bajo y por qué no se usan estudios de rutina.
Esta es información educativa general: no puede decirle qué hacer en su situación.
Las instrucciones y los criterios para buscar atención urgente varían según el tratamiento y el equipo de atención. Si está en tratamiento, siga las instrucciones que le dio su equipo de oncología y comuníquese con ellos ante cualquier síntoma nuevo o que empeore. Si cree que puede estar teniendo una emergencia médica, llame al número de emergencias local.
En resumen
El NCI aconseja reestadificar antes de tratar una recurrencia y obtener tejido siempre que sea posible, porque el estado de los receptores puede cambiar. Los estudios de imagen y los análisis de sangre de rutina no forman parte del seguimiento del cáncer de mama a propósito: los ensayos aleatorizados encontraron que no mejoran la supervivencia ni la calidad de vida. El seguimiento consiste en un examen físico más una mamografía anual.
Esta página es para personas que enfrentan una posible o confirmada recurrencia del cáncer de mama (cáncer que regresa después del tratamiento). Explica cómo suele encontrarse la recurrencia, qué pruebas vienen después y qué preguntas ayudan a darle forma al plan.
Por qué el seguimiento fue tan tranquilo desde el principio
A muchas personas les sorprende que el seguimiento del cáncer de mama incluya tan pocas pruebas. Eso es a propósito, y lo decidieron los ensayos.
El NCI expone su posición directamente. Los ensayos aleatorizados probaron gammagrafías óseas periódicas, ecografías del hígado, radiografías de tórax y análisis de sangre del hígado. Nada de eso mejoró la supervivencia. Nada de eso mejoró la calidad de vida. Un examen físico de rutina funcionó igual de bien.
El NCI va más lejos. Aun cuando esas pruebas encuentran la enfermedad recurrente más temprano, la supervivencia no cambia.
Con base en eso, el NCI dice que el seguimiento aceptable para personas sin síntomas después del tratamiento de las etapas I a III puede limitarse a dos cosas:
- Un examen físico
- Una mamografía anual
Así que una recurrencia suele encontrarse por un síntoma o por una mamografía, no por un estudio de vigilancia. Es el sistema funcionando como fue diseñado, no una falla en la atención.
También cambia qué preguntas son útiles. No "por qué no se hizo ningún estudio", sino "qué síntomas deben motivar una llamada entre mamografías". Esa es una pregunta que el equipo puede responder de manera específica.
Confirmarla y saber hasta dónde llega
Dos pasos vienen antes de cualquier decisión de tratamiento.
El primero es el tejido. El NCI dice que la enfermedad recurrente se confirma mirando células o tejido bajo el microscopio (documentación citológica o histológica) siempre que sea posible. Un estudio de imagen que muestra algo no es lo mismo que un diagnóstico.
El segundo es la reestadificación, que significa volver a revisar hasta dónde se ha propagado el cáncer. El NCI la considera indicada antes de tratar una recurrencia. La razón se ve en los números. Entre el 9 % y el 25 % de las personas con una recurrencia locorregional (cáncer que regresa en la mama, la pared del pecho o los ganglios linfáticos cercanos) ya tienen propagación a distancia, o enfermedad localmente extensa, en ese momento.
Por eso un hallazgo local aun así lleva a una revisión más amplia.
La biopsia que se repite, y por qué
Lo más útil que hay que saber sobre la recurrencia es que el cáncer puede no ser el mismo cáncer.
El NCI señala que el estado del receptor de estrógeno puede cambiar en la recurrencia. Cita un pequeño estudio del Cancer and Leukemia Group B. En él, el 36 % de los tumores positivos para receptores hormonales volvieron como negativos para receptores en la biopsia de la recurrencia. Esos pacientes no recibieron ningún tratamiento entre una y otra.
Eso es un tercio de una muestra pequeña, así que no es una cifra precisa. Basta para explicar por qué el ER, el PR y el HER2 se vuelven a revisar en lugar de copiarse del informe original.
A veces no se puede obtener el estado de los receptores. Entonces el NCI enumera lo que guía la elección en su lugar:
- Los sitios de la recurrencia
- El intervalo libre de enfermedad (cuánto tiempo la persona estuvo libre de cáncer)
- La respuesta al tratamiento anterior
- El estado de la menopausia
Recurrencia local, y qué cirugía queda
La recurrencia locorregional se ha vuelto menos frecuente. El NCI cita un metaanálisis que sugiere una tasa de menos del 3 % después de la cirugía conservadora de la mama con radiación. Después de una mastectomía la tasa es algo mayor, hasta el 10 %.
Para una recurrencia en la mama después de la cirugía conservadora, el NCI dice que se debe considerar más tratamiento local, y nombra la mastectomía como ejemplo.
Los márgenes importan en esa conversación. Un panel de consenso revisó un metaanálisis de 33 estudios y 28,162 pacientes. Estableció como estándar de un margen adecuado en el cáncer invasivo "sin tinta sobre el tumor". Los márgenes más amplios no redujeron más la recurrencia. Eso se mantuvo también en pacientes más jóvenes, en cánceres lobulillares y en cánceres con un componente intraductal extenso.
Cuando la terapia hormonal deja de funcionar
Una recurrencia que aparece durante la terapia endocrina plantea una pregunta específica: ¿el cáncer encontró una manera de esquivarla?
Una vía conocida es una variante de ESR1, un cambio en el gen del receptor de estrógeno. El NCI explica el mecanismo. Estas variantes activan el receptor de estrógeno sin que haya estrógeno. Eso causa resistencia a los inhibidores de la aromatasa. No necesariamente causa resistencia a los medicamentos que, en cambio, degradan el receptor.
El elacestrant se creó para ese vacío. El ensayo de fase III EMERALD incluyó a 477 pacientes. Todos tenían cáncer de mama metastásico positivo para ER y negativo para HER2. Todos ya habían recibido una o dos líneas de terapia endocrina y un inhibidor de CDK4/6.
Las variantes de ESR1 estaban presentes en el 47,8 % de ellos. La supervivencia libre de progresión (el tiempo que se vive sin que el cáncer crezca) favoreció al elacestrant en general, con una razón de riesgos de 0,70. En el grupo con variante de ESR1 fue de 0,55. A los 6 meses, el 40,8 % de esos pacientes que recibieron elacestrant estaban libres de progresión. Con la atención estándar fue el 19,1 %.
El NCI también analiza opciones dirigidas a PIK3CA en este contexto, incluidas alpelisib y capivasertib. Que alguna de las dos aplique depende de las pruebas.
HER2 bajo, una categoría que antes no existía
Un resultado de HER2 que antes decía simplemente "negativo" ahora trae más información.
El NCI señala que el 60 % de los cánceres de mama metastásicos negativos para HER2 expresan niveles bajos de HER2. La definición es técnica: una puntuación de inmunohistoquímica (una prueba de tinción en el laboratorio) de 1+, o una puntuación de 2+ con hibridación in situ negativa.
Históricamente, los medicamentos dirigidos a HER2 no hacían nada por este grupo. El trastuzumab deruxtecán cambió eso. Es un conjugado anticuerpo-fármaco: un anticuerpo anti-HER2 unido a un medicamento que destruye el cáncer (una carga inhibidora de la topoisomerasa I). El NCI señala un efecto espectador: la carga se libera en células cercanas con HER2 bajo. Un ensayo aleatorizado de fase III mostró un beneficio en la supervivencia global en este caso.
El punto práctico para una recurrencia: un informe de patología antiguo puede decir HER2 negativo sin registrar si era 0 o 1+. La nueva biopsia puede responderlo.
A qué apunta la conversación sobre la recurrencia
El NCI es honesto sobre el techo. El cáncer de mama recurrente a menudo responde al tratamiento, pero el tratamiento rara vez es curativo en esa etapa.
Es igual de honesto sobre el piso. Las personas con recurrencia locorregional pueden llegar a ser sobrevivientes a largo plazo con el tratamiento adecuado.
Ambas frases son ciertas a la vez, y cuál aplica depende de dónde esté la enfermedad. Por eso la reestadificación va antes del plan de tratamiento y no después. La enfermedad local y la enfermedad a distancia se tratan con metas distintas.
Vale la pena pedirle al equipo que diga esa meta en voz alta. Curación, control a largo plazo, alivio de los síntomas o conservar una función en particular son objetivos distintos, y llevan a planes distintos.
Para ver el panorama más amplio, consulte cáncer de mama (en inglés), cuando el cáncer regresa y recurrencia local frente a recurrencia a distancia (en inglés).
Cuándo buscar ayuda antes
Como aquí el seguimiento es tranquilo a propósito, los síntomas que usted informe son lo que desencadena una evaluación. Estos son los que no deben esperar a la próxima cita.
- Llame al 911 o vaya a un servicio de urgencias si tiene debilidad o entumecimiento repentino en ambas piernas, entumecimiento alrededor de la ingle, o una nueva pérdida del control de la vejiga o del intestino. Llame al 911 si de repente le falta el aire o tiene dolor en el pecho. No maneje usted mismo.
- Llame a su médico de inmediato o vaya a la sala de emergencias si tiene un dolor de espalda nuevo (a veces con dolor que baja por una o ambas piernas), entumecimiento de las piernas o del vientre, debilidad en las piernas o dificultad para orinar. La Sociedad Americana Contra El Cáncer indica que estas pueden ser señales de que el cáncer está presionando la médula espinal, y que el tratamiento iniciado a tiempo puede ayudar a prevenir la parálisis. Si tiene una convulsión nueva, llame al 911 o vaya directamente a un servicio de urgencias. Si tiene por primera vez un dolor de cabeza fuerte con vómitos, confusión nueva, o color amarillo en la piel o los ojos, llame de inmediato a su equipo de atención; en una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias.
- Llame a su equipo de atención en un día o dos si nota un bulto nuevo o un cambio en la piel en la cicatriz, la pared del pecho, la axila o la otra mama, dolor de huesos que sigue aumentando con los días, falta de aire que ha ido aumentando poco a poco, o hinchazón del vientre.