Autorización previa para el tratamiento del cáncer

Esta página es para personas con cáncer y cuidadores cuya aseguradora debe aprobar un tratamiento antes de pagarlo. Explica qué es la autorización previa, qué reunir, a quién llamar y qué hacer si la respuesta es no.

Qué significa la autorización previa

Autorización previa significa que la aseguradora quiere revisar y aprobar algo antes de cubrirlo. Puede ser un servicio, un medicamento, un estudio de imagen, un procedimiento o una referencia a un especialista.

La atención del cáncer genera papeleo justo cuando las personas tienen menos energía. Ayuda convertir el problema en un plan pequeño:

• ¿Quién decide?
• ¿Qué documentos se necesitan?
• ¿Qué plazo se aplica?
• ¿Quién puede ayudar?

Primeros pasos

Empiece por el consultorio de oncología. Pregunte:

• ¿Quién se encarga de las autorizaciones?
• ¿Qué se envió?
• ¿Qué diagnóstico y qué códigos se usaron?
• ¿Se incluyeron los expedientes de respaldo?
• ¿Cuándo debe responder el plan?

No confíe solo en una llamada telefónica si un plazo es importante. Pregunte dónde aparece la regla por escrito. Pregunte si los formularios se pueden subir, enviar por fax, enviar por correo o enviar por un portal, y cómo puede confirmar que llegaron.

Qué reunir

Guarde esto en un solo lugar:

• El aviso de rechazo o de trámite pendiente
• El nombre del plan y su número de miembro
• El número de reclamo o de autorización
• Las fechas y el médico que hizo la orden
• Los códigos CPT, HCPCS o NDC, si están disponibles (son códigos de facturación de servicios y medicamentos)
• Todos los números de referencia de las llamadas

Lleve un registro sencillo de llamadas. Anote la fecha, la hora, el número de teléfono, el nombre del representante, el número de referencia y lo que se dijo. Si alguien promete devolver la llamada o dice que recibió un formulario, anótelo.

Reglas, derechos y límites

Si se rechaza la autorización, el siguiente paso puede ser una apelación interna, en la que usted pide al plan una revisión completa y justa de su decisión. Si el plan sigue diciendo que no, es posible que pueda llevar la apelación a un tercero independiente (revisión externa). HealthCare.gov dice que los planes deben acelerar una apelación interna en casos urgentes. Otros plazos varían según el plan.

Esta página es educativa y no es asesoría legal, financiera, de impuestos, laboral ni de seguros. Las reglas pueden variar según el estado, el empleador, el tipo de plan, el contrato sindical, el programa público y el diagnóstico exacto. Entre las personas que pueden ayudarle a aplicar las reglas a su caso están un trabajador social del hospital, un consejero financiero, un especialista en beneficios de Recursos Humanos, un administrador de casos del plan, una oficina de asistencia legal o un asesor calificado.

Preguntas para hacer

• ¿Cuál es el plazo exacto para una decisión?
• ¿Qué formulario o expediente falta?
• ¿Quién completa la sección médica?
• ¿Se puede marcar la solicitud como urgente?
• ¿Qué pasa si se rechaza la primera solicitud?
• ¿Puedo recibir la decisión por escrito?
• ¿Hay una opción de menor costo o dentro de la red que no retrase la atención necesaria?

Si se siente abrumado

No tiene que hacer estas llamadas solo. Un amigo o un familiar puede sentarse a su lado, escuchar en altavoz y tomar notas. Pruebe a empezar así: "Estoy en tratamiento activo del cáncer y necesito saber en qué punto está esta autorización y qué sigue". Si la persona no puede ayudar, pregunte qué departamento puede.

Páginas relacionadas

Empiece con Understanding Your Health Insurance, Financial Assistance for Cancer, Questions About Treatment Costs y Meeting With a Financial Navigator.

Fuentes

• Appealing a health plan decision — HealthCare.gov
• External review — HealthCare.gov