Autorización previa para el tratamiento del cáncer

El problema práctico

La autorización previa (prior authorization) significa que la aseguradora quiere revisar y aprobar un servicio, medicamento, estudio de imagen, procedimiento o referido antes de aceptar cubrirlo.

El tratamiento del cáncer genera papeleo justo en el momento en que las personas tienen menos energía de sobra. La meta es convertir el problema en un plan pequeño y manejable: quién decide, qué documentos se necesitan, qué plazo aplica, y quién puede ayudar.

Primeros pasos

Pregunte en la oficina de oncología quién se encarga de las autorizaciones, qué se envió a la aseguradora, qué diagnóstico y códigos se usaron, si se incluyeron los registros médicos de respaldo, y para cuándo debe responder el plan.

No confíe solo en una llamada telefónica si hay un plazo importante de por medio. Pregunte dónde aparece la regla por escrito, si los formularios se pueden subir en línea, enviar por fax o por correo, y cómo puede confirmar que los recibieron.

Qué reunir

Guarde el aviso de denegación o de solicitud pendiente, el nombre del plan, su número de miembro, el número de reclamación o de autorización, las fechas, el nombre del médico que ordenó el tratamiento, los códigos (CPT, HCPCS o NDC) si los tiene, y los números de referencia de cada llamada.

Lleve un registro sencillo de cada llamada: la fecha, la hora, el número de teléfono, el nombre de la persona con quien habló, el número de referencia, y lo que le dijeron. Si alguien promete devolverle la llamada o dice que recibió un formulario, anótelo.

Reglas, derechos y límites

Si le niegan la autorización, el siguiente paso puede ser una apelación interna y, a veces, una revisión externa. Las reglas de tiempo varían según el plan y la urgencia del caso.

Esta página es educativa y no es asesoría legal, financiera, fiscal, laboral ni de seguros. Un trabajador social del hospital, un consejero financiero, un administrador de casos del plan, o una oficina de asistencia legal pueden ayudarle a aplicar estas reglas a su caso.

Qué preguntar

• ¿Cuál es el plazo exacto para esta autorización?
• ¿Qué formulario o documento falta?
• ¿Quién completa la sección médica de la solicitud?
• ¿Qué pasa si la primera solicitud es denegada?
• ¿Se puede marcar la solicitud como urgente?
• ¿Puedo obtener la decisión por escrito?

Si se siente abrumado

Pida que alguien lo acompañe mientras hace las llamadas. Use el altavoz. Empiece cada llamada diciendo: "Estoy en tratamiento activo contra el cáncer y necesito ayuda para entender el plazo y el siguiente paso." Si la persona no puede ayudarle, pregunte qué departamento sí puede.

Preguntas para llevar a la cita

• ¿Este tratamiento específico requiere autorización previa?
• ¿Quién en la oficina de oncología gestiona las autorizaciones?
• ¿Cuánto tiempo suele tardar el plan en responder?
• Si me la niegan, ¿cuál es el proceso de apelación exacto?