Читать эту статью на английском →
Когда операция обнаруживает больше рака, чем показывали сканирования
Почему операция иногда выявляет больше рака, чем предсказывали обследования, что означает апстейджинг и почему это не значит, что кто-то что-то упустил.
Сканирование не может обнаружить отложения ниже нескольких миллиметров, поэтому операция иногда выявляет больше заболеваний, чем предсказывалось при визуализации. Это называется апстейджингом и отражает пределы визуализации, а не ошибку.
Два уровня, не один
Перед операцией ваша команда назначает клиническую стадию, написанную строчной буквой c. Она основана на осмотре, визуализации и биопсии. После операции ткань удаляется и исследуется под микроскопом. Затем назначается патологическая стадия, написанная строчной буквой p.
Иногда патологическая стадия оказывается выше клинической. Это называется апстейджинг. Это распространено, это ожидаемо, и именно поэтому хирургия играет роль определение стадии, а не только лечебная.
Почему сканирование заболеваний с недооценёнными вызовами
Предел — физический, а не человеческий.
КТ формирует изображение на основе различий в плотности тканей. Отложение из нескольких тысяч раковых клеток имеет плотность примерно такой же, как и ткани вокруг него. Поэтому она не показывает видимой границы. ПЭТ добавляет информацию о том, как ткань использует энергию. Но сигнал от очень небольшого кластера клеток не поднимается над фоном. На практике отложения меньше примерно пяти миллиметров часто невидимы на обоих клетках.
Лимфатические узлы делают проблему острее. Визуализация оценивает узлы в основном по размеру, а размер — плохой ориентир для содержания. Узел нормального размера может содержать рак. Увеличенный узел часто просто реагирует — из-за инфекции или воспаления. Ни один из этих вариантов не решает вопрос.
Одно исследование небольших, клинически отрицательных к узлам рака лёгких показывает масштаб этого. Хирурги провели полное расслоение хилярного и медиастинального узлов. Затем у 14 процентов оказалось скрытое участие N1, а у 3 процентов — скрытое участие N2. Захват ПЭТ и КТ опухоль диаметра не отличались между пациентами, которые были апстейдифицированы, и тех, кто не был. На сканах ничего не было.
Даже инвазивное предоперационное определение стадии имеет ограничения. В том же анализе эндобронхиальное УЗИ и медиастиноскопия всё ещё не обнаружили узловое заболевание примерно в пятой части случаев.
Другие способы, которыми хирургия раскрывает больше
Помимо лимфатических узлов, операция может обнаружить:
- Опухоль, распространяющаяся дальше в ближайшие ткани, чем показали изображения, изменяя T-категорию
- Мелкие отложения на поверхности брюшины или в других местах операционного поля, которые лежат плоско и трудноразличимы на сканировании
- Второе очаг рака в том же органе
- Более высокого уровня, чем предполагала биопсия, поскольку теперь доступна вся опухоль, а не игольчатая сердцевина
Последний момент особенно важен при раке предстательной железы. Степень, обнаруженная после удаления всей железы, может отличаться от степени биопсии. Игла взяла образец только ограниченной области.
Что это не
Это не пропущенный диагноз. Радиологи сообщают о том, что видно на изображениях перед ними. Отчёт, в котором говорится, что увеличенных узлов не видно, является точным описанием этих изображений. Это не утверждение, что рака не находится ни в одном узле.
Это не рак, который рос, пока вы ждали. Апстейджинг почти всегда связан с обнаружением, а не о прогрессировании. Заболевание, обнаруженное на операции, обычно было на момент диагноза, слишком мало для оборудования.
Это не повод не доверять своей команде. Хирург удалил и осмотрел узлы не просто так. Все знали, что визуализация не может ответить на этот вопрос наверняка. Апстейджинг произошёл потому, что система работала как задумано.
Что теперь меняется
Обычно меняется план, а не цель. Более высокая патологическая стадия обычно означает добавление лечения: химиотерапии, иммунотерапии, таргетной терапии или лучевой терапии в область. Такое лечение не предлагалось для более низкой предполагаемой стадии. Во многих видах рака именно дополнительное лечение увеличивает шансы. Вот почему важно найти заболевание.
Это также может повлиять на частоту сканирования и просмотра.
Что спросить сейчас
Спросите, какова была ваша клиническая стадия и какова патологическая стадия. Спросите, что было обнаружено, чего не показали на сканах. Спросите, было ли удалено всё, что найдено. И спросите, какие изменения в новой стадии в уже данной вам рекомендации.
Узнать, что новости хуже, чем ожидалось, действительно тяжело. Вполне разумно, что с этим нужно время. Но сама информация на вашей стороне. Лечение, сопоставленное с тем, что есть на самом деле, лучше, чем лечение, сопоставимое с оценкой.