Вопросы, которые стоит задать о лечении рака почки

Эта страница для людей с раком почки и тех, кто им помогает. В ней разбираются основные решения — от операции до последующего наблюдения — с вопросами, которые стоит задать команде, которая ведёт лечение.

Вопрос первый: какую часть почки удалят

Для рака почки, который можно удалить, это решение с самыми долгими последствиями. Оно влияет на функцию почек до конца жизни.

Существуют две операции.

Частичная нефрэктомия удаляет опухоль и сохраняет остальную часть почки. NCI указывает, что у правильно отобранных пациентов её онкологические результаты сопоставимы с результатами радикальной нефрэктомии. Она сохраняет больше функции почек, и некоторые исследования связывают её с более низкой смертностью.

Радикальная нефрэктомия удаляет всю почку. При радикальной резекции также удаляют надпочечник и жировую ткань вокруг почки. Удаляют и фасцию Героты — слой ткани, окружающий их. Регионарные лимфатические узлы могут удалять или не удалять. NCI отмечает один явный случай в пользу этой операции. Её предпочитают, когда опухоль распространяется в нижнюю полую вену — крупную вену, по которой кровь возвращается к сердцу.

Стоит спросить:

• Подхожу ли я для частичной нефрэктомии, а если нет, что её исключает?
• Какая у меня сейчас функция почек и какой она, вероятно, будет после каждой из операций?
• Будут ли удалять лимфатические узлы и как это изменит то, что мы узнаем?

Если операция невозможна

Не всем можно провести операцию. NCI перечисляет несколько альтернатив, которые в отдельных случаях всё же могут привести к излечению:

• Криоабляция, при которой опухоль замораживают.
• Термическая абляция, при которой её нагревают.
• Стереотаксическая абляционная лучевая терапия тела, также называемая SABR или SBRT, при которой сфокусированное облучение подводится за несколько сеансов с высокой дозой.

Спросите, какие из этих методов выполняют в вашем центре, сколько таких процедур там делают и как за опухолью будут наблюдать после этого.

Вопрос второй: лечение после операции и споры о нём

Лечение, которое проводят после операции, чтобы снизить вероятность возврата болезни, называется адъювантным. Сейчас это самая неоднозначная часть лечения рака почки, и честная версия полезнее простого «да».

Что показало исследование. В исследование KEYNOTE-564 включили 994 человека со светлоклеточным раком почки с высоким риском возврата после удаления. Подходили четыре группы. Болезнь стадии II с ядерной степенью 4 или саркоматоидными признаками. Стадия III или выше. Распространение в регионарные лимфатические узлы. И метастатическая болезнь, от которой после операции ничего не осталось. Половина получала пембролизумаб внутривенно по повторяющемуся графику около года в фиксированной дозе, установленной протоколом. Половина получала плацебо.

При медиане наблюдения 24 месяца 2-летняя выживаемость без болезни составила 77.3% при пембролизумабе и 68.1% при плацебо. Через 30 месяцев — 75.2% против 65.5%.

Более длительное наблюдение изменило картину. Третий запланированный анализ общей выживаемости в этом исследовании, опубликованный в New England Journal of Medicine в 2024 году при медиане 57.2 месяца, показал значимое преимущество в выживаемости: отношение рисков смерти 0.62 (95% ДИ от 0.44 до 0.87), при расчётной 4-летней выживаемости 91.2% при пембролизумабе против 86.0% при плацебо. Серьёзные побочные эффекты любой причины по-прежнему чаще встречались при приёме препарата: 20.7% против 11.5%.

Какой ценой. Побочные эффекты степени 3 или выше (тяжёлые) возникли у 32% в группе пембролизумаба, а у 20% были серьёзные. Самыми частыми эффектами высокой степени были диарея и повышение печёночных ферментов — по 2%. Самыми частыми серьёзными эффектами были надпочечниковая недостаточность, колит и диабетический кетоацидоз — по 1%. Некоторые из них — пожизненные гормональные нарушения. Эти данные взяты из «Renal Cell Cancer Treatment (PDQ)» National Cancer Institute.

Что NCI говорит о доказательствах. Об этом пациенты слышат редко. В клиническом обзоре NCI отмечено, что к исследованию возникли вопросы. Выбывание участников в ранний период наблюдения было неравномерным, из-за чего в данных о рецидивах в контрольной группе остались пробелы. Только 36% из 166 пациентов контрольной группы получили иммунотерапию, когда их рак вернулся, хотя иммунотерапия явно помогает при метастатической болезни. Два других адъювантных исследования — одно с атезолизумабом, другое с ниволумабом в сочетании с ипилимумабом — не обнаружили значимой разницы.

NCI идёт дальше и пишет, что одобрение FDA в этой ситуации, как и рекомендации NCCN и ESMO, могли быть преждевременными и что нужны были более зрелые результаты. Этот обзор последний раз пересматривался в мае 2025 года и всё ещё описывает общую выживаемость как ожидающую более длительного наблюдения; он ещё не учитывает приведённый выше анализ выживаемости 2024 года. Спросите онколога, на какие данные он опирается, и проверяйте дату любого показателя, который приводит любой из вас.

Стоит спросить:

• Соответствую ли я критериям включения KEYNOTE-564 или нахожусь за их пределами?
• Каков мой личный риск рецидива без адъювантного лечения?
• Какого выигрыша в выживаемости вы ожидаете у человека с моим профилем риска и по какому анализу и на какую дату?
• Какие побочные эффекты останутся навсегда, если возникнут?

Как обнаруживают опухоли почки

NCI отмечает, что ранний рак почки может не вызывать никаких признаков или симптомов. Поэтому некоторые опухоли почки обнаруживаются случайно — на снимке, назначенном из-за боли в спине или по несвязанной жалобе, — и разговор начинается уже с этого.

Спросите, что показывают снимки о размере опухоли и о том, не проросла ли она в соседние вены или жировую ткань. Спросите, изменит ли что-нибудь биопсия до того, как будет назначена операция.

Вопрос третий: как выглядит наблюдение

Независимо от того, будете ли вы получать адъювантное лечение, за вами будут наблюдать. Попросите график в письменном виде и спросите, что именно отслеживают.

Полезные детали, которые стоит уточнить:

• Какие обследования, как часто и в течение скольких лет.
• Входят ли в график анализы крови на функцию почек и кто их просматривает.
• Какой симптом оправдывает звонок до следующего приёма, а не ожидание.

Вопрос четвёртый: детали патологии, которые важны позже

Две характеристики из заключения патоморфолога определяют последующие решения. Попросите, чтобы их вам зачитали.

Тип клеток. Светлоклеточный почечно-клеточный рак ведёт себя иначе, чем папиллярный, хромофобный и более редкие типы. Большинство данных исследований, включая KEYNOTE-564, получены при светлоклеточной болезни.

Саркоматоидные признаки и ядерная степень. Они меняют категорию риска и могут изменить право на лечение.

Если подозревается генетический синдром, спросите о нём прямо. Опухоли могут поражать обе почки — одновременно или позже. NCI отмечает, что в таком случае частичная нефрэктомия с обеих сторон или частичная с одной стороны и радикальная с другой может быть предпочтительнее удаления обеих почек.

Как сделать приём полезным

Возьмите с собой одну страницу. Запишите предлагаемую операцию, альтернативу, которую вы хотите обсудить, и два побочных эффекта, которых вы больше всего хотите избежать.

Спросите, у какого решения есть реальный срок, а у какого нет.

Если упоминается клиническое исследование, спросите, можно ли будет включиться в него позже, уже после начала стандартного лечения. В статье Клиническое исследование или стандартное лечение (на английском) объясняется, как устроен этот выбор. О самой болезни см. рак почки, а обо всём спектре вариантов — обзор лечения рака.

Когда обращаться за помощью раньше

Если вы получаете адъювантный пембролизумаб, перечисленные выше побочные эффекты — это не просто неудобство. Надпочечниковая недостаточность и диабетический кетоацидоз могут быстро стать опасными для жизни, поэтому узнайте их признаки до начала лечения.

• Позвоните 911 или поезжайте в отделение неотложной помощи, если вы чувствуете слабость, близость к обмороку и дурноту с головокружением при вставании, или у вас глубокое частое дыхание, фруктовый запах изо рта и сильная жажда с частым мочеиспусканием. Обратитесь за неотложной помощью также при сильной боли в животе с твёрдым, болезненным животом, чёрной или кровянистой диарее, боли в груди или внезапной одышке.
• Немедленно, в любое время суток, позвоните своей онкологической команде, если температура достигает 100.4 °F (38 °C) или выше; если никто быстро не отвечает, поезжайте в отделение неотложной помощи и скажите, что вы получаете лечение от рака. MedlinePlus относит лихорадку к побочным эффектам пембролизумаба, о которых нужно сообщать немедленно, а CDC рассматривают лихорадку во время химиотерапии как неотложное медицинское состояние.
• Сразу позвоните своей команде, если у вас диарея, новое пожелтение глаз или кожи, тёмная моча, новый или усиливающийся кашель или одышка, или вы выделяете гораздо меньше мочи, чем обычно. MedlinePlus говорит, что при этих симптомах на фоне пембролизумаба нужно немедленно позвонить врачу.
• Также сразу позвоните своей команде, если вы заметили новую сыпь или зуд, необычную усталость или слабость, необычные или повторяющиеся головные боли, усиление жажды или мочеиспускания, или изменение аппетита или веса, которое вы не можете объяснить. MedlinePlus относит их к серьёзным побочным эффектам пембролизумаба, о которых нужно сообщать немедленно.

Источники

• National Cancer Institute, Renal Cell Cancer Treatment PDQ, health professional version, обновлено 13 мая 2025 г.; дата обращения 6 августа 2026 г.
• Choueiri TK et al., Overall Survival with Adjuvant Pembrolizumab in Renal-Cell Carcinoma, New England Journal of Medicine, 2024
• MedlinePlus, Pembrolizumab Injection
• Centers for Disease Control and Prevention, Fever during cancer treatment; дата обращения 13 августа 2026 г.