Читать эту статью на английском →
Реабилитация перед лечением рака
Как использование недель перед операцией или лечением для укрепления, устранения пробелов в питании и практики дыхательных упражнений может улучшить восстановление.
Предреабилитация использует дни или недели между диагнозом и началом лечения для улучшения силы, питания и дыхания до начала операции или химиотерапии. Это может быть контролируемая программа упражнений, помощь в питании или отказе от курения, а также простая сопровождаемая ходьба, а также помочь вам быстрее восстановиться и лучше переносить лечение.
Что содержит программа предварительной реабилитации
Самое сильное исследование этой идеи точно изложило её программу. Это делает её хорошим стартовым определением. Рандомизированная клиническое исследование PREHAB была опубликована в журнале JAMA Surgery в 2023году. В нём была протестирована 4недельная программа мультимодальной реабилитации в больнице. Эта программа состояла из четырёх частей.
- Программа высокоинтенсивных упражнений, 3 раза в неделю.
- План питания.
- Поддержка настроения и стресса.
- Программа отказа от курения, если это необходимо.
Вот что значит «мультимодальный». Не только физические упражнения. Упражнения, питание и психологическая поддержка. Плюс помощь в отказе от курения там, где это применимо. Всё это собрано в недели перед операцией.
Что показал судебный процесс PREHAB
PREHAB был международным, многоцентровым исследованием. Он проводился в учебных больницах, где уже были программы восстановления после операций. Взрослые с неметастазированным колоректальным раком рандомизировали для предварительной реабилитации или стандартного ухода. Обе группы получали стандартную периоперационную помощь. Регистрация длилась с июня 2017 по декабрь 2020года. Последующее наблюдение завершилось в декабре 2021года. В протоколе остаётся одно оговорка. Исследование было досрочно прекращено из-за пандемии COVID-19.
Популяция с намерением лечить составляла 251 участников. Медианный возраст составлял 69, и 55% были мужчинами. Опухоли были обнаружены в толстой кишке у 206 из них. И 234 проходили лапароскопическую или роботизированную операцию.
Основным показателем осложнений был Комплексный индекс осложнений. В исследовании было подсчитано, сколько людей набрали балл выше 20 по нему. Это порог для тяжёлых осложнений.
- Тяжёлые осложнения были значительно реже при предреабилитации. Показатели были 21 из 123 человек (17.1%) против 38 из 128 (29.7%). Отношение шансов: 0.47, 95% доверительный интервал 0.26 до 0.87, P = .02.
- Медицинские осложнения, такие как проблемы с лёгкими, также были реже. Показатели составляли 19 из 123 (15.4%) против 35 из 128 (27.3%). Коэффициенты 0.48, 95% доверительный интервал 0.26 до 0.89, P = .02.
- Пропускная способность ходьбы не разделялась. Через четыре недели после операции расстояние пешком 6минуты не различалось существенно между группами. Это сравнение было относительно исходного уровня. Средняя разница в пользу реабилитации составила 15.6 метров, 95% доверительного интервала минус 1.4–32.6, P = .07.
Этот третий момент так же важен, как и первые два. Собственный функциональный показатель исследования не достиг значимости. Другие показатели физической функции, как правило, способствовали предреабилитации. Авторы пришли к выводу, что программа показала пользу. Они указали на меньшее количество серьёзных и медицинских осложнений и лучшее восстановление.
Таким образом, честное резюме PREHAB узкое и реальное: меньше серьёзных осложнений, нет явного прироста в измеренном пешком расстоянии за 4 недели.
Два мета-анализа, два вывода
Здесь любой, кто читает о реабилитации, должен замедлиться. Опубликованные синтезы не согласны.
В журнале Journal of the American Geriatrics Society был опубликован 2025 систематический обзор и мета-анализ. Он объединил 14 статей, охватывающих 2,314 пациентов, перенесших операцию по поводу колоректального рака. В сравнении с контрольными группами программы значительно сократили три результата.
- Продолжительность пребывания в больнице, в среднем 2.47 дней (95% ДИ минус 3.56 до минус 1.39).
- Частота послеоперационных осложнений, отношение шансов 0.74 (95% ДИ 0.59 к 0.94).
- Время до первого выхода газова, в среднем 0.43 дней (95% CI минус 0.66 до минус 0.20). Это ранний маркер восстановления функции кишечника.
Её вывод был ясен. Такая программа до операции по поводу колоректального рака сокращает пребывание в больнице. Она снижает уровень осложнений и ускоряет восстановление кишечника. Эффект был наиболее сильным у пожилых людей.
2024 систематический обзор и мета-анализ в Annals of Coloproctology пришли к противоположному выводу. Он опирался на меньший круг: 7 исследований, охватывающих 1,042 пациентов с колоректальным раком, 382 из которых проходили предреабилитацию. Не было выявлено значимых различий в исходах операции. Частота осложнений после операции также была сопоставимой. Для Клавиена-Диндо степеней I и II степени соотношение риска составляло 0.82 (95% ДИ 0.62–1.07, P = .15). Для степеней III и выше оно составляло 1.02 (95% ДИ 0.72–1.44, P = .92). Существенных различий в продолжительности пребывания в больнице (P =21). Также не было выявлено значимых различий в 30-дневной риске повторной госпитализации (P =68).
Авторы откровенно объяснили почему. Пререабилитация, по-видимому, не улучшала краткосрочные результаты. Но качество доказательств ухудшается из-за ограниченного количества исследований и гетерогенности. Поэтому для окончательных выводов необходимы более масштабные исследования.
Гетерогенность — ключевое слово. Обзор 2025 года говорил об этом с самого начала. Отсутствуют чёткие определения методов, содержания и продолжительности предреабилитации. Два исследования, оба называемые «пререабилитацией», могут почти ничего общего за пределами этой ярлыки.
Что значит это разногласие на практике
Это не значит, что идея бессмысленна. Это означает три конкретных вещи.
Во-первых, лучший результат — это осложнения, а не показатели физической подготовки. Пререабилитация изучается как способ уменьшить проблемы после операции. Она не рассматривается как способ прийти к операции в более заметной форме.
Во-вторых, большинство доказательств связано с хирургией по лечению колоректального рака. Именно там проходят испытания и мета-анализы. Растянуть эти цифры на другую операцию — это догадка, а не вывод. То же самое касается химиотерапии, а не хирургии.
В-третьих, программы, давшие положительные результаты, были под наблюдением и конкретными. PREHAB длился 4 недель. Он включал три интенсивных сеанса в неделю в больнице. Питание и психологическая поддержка были в комплекте. Общее поощрение к большей мере ходьбы — это не то же самое.
Вопросы, которые делают это реальным
Период ожидания между диагнозом и операцией — это это окно. Обычно оно короткое. Поэтому раннее обращение здесь важнее, чем почти любые другие поддерживающие меры.
- Сколько недель осталось до операции, и достаточно ли этого для структурированной программы?
- Проводит ли этот центр формальную программу предварительной реабилитации, включает ли она питание и психологическую поддержку или только физические упражнения?
- Если программы нет, можно ли направить на физиотерапию и консультацию по питанию уже сейчас, а не после операции?
- Доступна ли поддержка отказа от курения, учитывая, что она была частью программы испытаний?
- Какова моя базовая функциональная мощность, и будет ли она измерена, чтобы можно было отслеживать изменения?
- Может ли запуск программы задержать операцию? Если да, то приемлем ли такой компромисс для этого рака?
На последний вопрос нет общего ответа. Ожидание недель на подготовку разумно для некоторых видов рака, а для других — нет. Это зависит от того, насколько быстро ожидается развитие конкретного заболевания.
Связанные страницы: возвращение к физической активности после операции по удалению рака охватывает другую сторону операции. Упражнения во время лечения рака охватывает активность после начала лечения. А восстановление после операции по удалению рака охватывает то, что на самом деле описывают вышеуказанные числа осложнений.