Недавно диагностированный рак поджелудочной железы: первые шаги

Первый вопрос — не «какой этап»

Для большинства видов рака всё определяет стадия. Рак поджелудочной железы действует иначе в первые две недели. Вопрос, на который ваша команда спешит ответить, — можно ли удалить опухоль.

NCI распределяет пациентов на четыре группы:

• Резектируемые. Не задействованы близлежащие кровеносные сосуды.
• Пограничная резекция. Сосуды или близлежащие структуры настолько задействованы, что полное удаление подвергается риску.
• Локально продвинутое. Локальное вторжение, преимущественно в кровеносные сосуды, исключает хирургию.
• Метастаз. Рак распространился за пределы поджелудочной железы.

Сосуды, определяющие это, называются. Верхняя брыжейная артерия, ось целиакии, верхняя брыжейная вена и портальная вена проходят рядом с полем, которое хирург должен очистить. Спросите, какой из этих четырёх указан на вашем сканировании и сколько каждого из них затронуто.

Ставки высоки. NCI сообщает, что при локализованном заболевании с мелкими видами рака ниже 2 см и без распространения лимфатический узел полное хирургическое удаление связано с актуарной 5-годовой выживаемостью от 18 до 24 процентов. Эта группа составляет менее 20 процентов случаев.

Сделайте правильное сканирование, а не просто сканирование

Обычная абдоминальная КТ недостаточно для такого решения. NCI описывает обследование как использование спирального КТ, МРТ и эндоскопической ультразвуковой аппаратуры, которая размещает ультразвуковой зонд на конце эндоскопа прямо рядом с поджелудочной железой. Эти исследования проводятся для оценки резектируемости и выявления заболеваний, исключающих операцию.

Если ваше обследование проводилось на внешнем учреждении, спросите, следовали ли они специфическому протоколу для поджелудочной железы. Повторное сканирование обходится гораздо дешевле, чем планирование при недостаточном сканировании.

CA 19-9 отвечает меньше, чем вы хотели бы

NCI здесь прямолинейно: опухоль-специфических маркеров для рака поджелудочной железы не существует.

КАЛ 19-9 имеет низкую специфичность. У большинства пациентов с раком поджелудочной железы повышенный уровень диагноз, что звучит полезно, если не учитывать, сколько других заболеваний его вызывает. NCI также указывает, что нормальный уровень КА 19-9 не исключает рецидив.

Воспринимайте это как трендовую линию, а не вердикт. Спросите значение при диагнозе, чтобы последующие показания могли сравнивать с чем-то.

Ещё один определение стадии инструмент, о котором стоит знать. Перитонеальная цитология, которая берёт образцы жидкости из брюшной полости, имеет положительную предиктивную ценность 94 процента и специфичность 98 процентов для определения нерезектируемости опухоль. Её чувствительность составляет всего 25 процентов, поэтому отрицательный результат мало что доказывает.

Где происходит операция, риск меняет

Это самый практический факт во всей работе.

NCI оценивает оперативную смертность при резекции поджелудочной железы в диапазоне 1 и 16 процентов. Распределение не случайно. Показатель 16 процентов поступает из центров с низким объёмом, тогда как центры с высоким объёмом составляют около 4 процентов.

Спросите хирурга, сколько панкреатикодуоденэктомий проводится в центре ежегодно. Эта операция, называемая процедурой Уиппла, используется при опухолях головы поджелудочной железы. Дистальная панкреатэктомия обрабатывает опухоли тела и хвоста. Тотальная панкреатэктомия применяется, когда это требуется для свободных краёв.

Решения о химиотерапии, с номерами испытаний

После операции. Исследование PRODIGE-24 сравнивало FOLFIRINOX с гемцитабином. Медианная выживаемость без болезни составляла 21.4 месяцев против 12.8 месяцев. Медианная общая выживаемость составляла 53.5 месяца против 35.5 месяцев. Цена заключалась в реальной токсичности: 3 или 4 побочные эффекты степени в 75.9 процентах группы FOLFIRINOX против 52.9 процентов с гемцитабином.

Более мягкий вариант. ESPAC —4 тестировал гемцитабин плюс капецитабин. Медианная общая выживаемость составила 28.0 месяцев против 25.5 месяцев только для гемцитабина, а по оценкам, 5год выживаемости выросла с 16.3 до 28.8 процентов.

До операции. Два исследования поддерживают лечение сначала и операцию позже. A021501 назначили модифицированный FOLFIRINOX при погранично резектируемом заболевании и сообщили о медиане общей выживаемости в 29.8 месяцев с показателем микроскопически чистых краёв в 43 процента. PREOPANC сравнил химиолучение до операции с операцией первым и обнаружил 5-летнюю выживаемость 20.5 процентов против 6.5 процентов.

Вы также можете увидеть упоминание S-1. Японское исследование JASPAC-01 показало 5-годовую выживаемость 44.1 процентов при S-1 против 24.4 процентов с гемцитабином, но S-1 не одобрен FDA в США.

Попросите тест DPYD перед любым фторурацилом

FOLFIRINOX содержит фторурацил, и капецитабин превращается в него в организме. Оба являются фторпиримидинаминами.

NCI оценивает, что 1–2 процентов людей носят патогенные варианты зародышевой линии в DPYD — гене фермента, очищающего эти препараты. Без нормальной работы фермента стандартная доза ведёт себя как передозировка. В зависимости от генотипа NCI отмечает, что рекомендуется избегать фторпиримидинов или снижать дозу на 50 процента.

Тест стоит менее200долларов, хотя NCI отмечает, что страховое покрытие варьируется. Спросите об этом до первого цикла, а не после сильной реакции.

Контроль симптомов начинается сейчас, а не позже

В первых разговорах должны быть три вмешательства.

Закупорка желчных протоков. Желтуха, лёгкий стул и тёмная моча означают, что проток закупорен. NCI описывает хирургическую или радиологическую декомпрессию желчных артеров и установку стентов для её снятия.

Пищеварение. Когда поджелудочная железа не может обеспечить достаточное количество пищеварительных ферментов, пища проходит через неусвоение. Ферментозаместительная терапия поджелудочной железы решает эту проблему. Потеря веса, продолжающаяся несмотря на питание, — это сигнал.

Боль. NCI отмечает, что блокада целиакии и внутриплевральные нервы могут обеспечивать высокоэффективное и длительное обезболивание для некоторых пациентов. Это процедура, а не таблетка, и стоит спросить об этом на раннем этапе.

Генетика — для тебя и твоих родственников

NCI приводит семейный анамнез рака поджелудочной железы как фактор риска, а также генетические заболевания, связанные с генами BRCA1, BRCA2, PALB2 и ATM.

Попросите направление к генетическому консультированию. Ответ может иметь значение для выбора лечения, а также для ваших братьев, сестёр и детей.

Как на самом деле выглядят показатели выживания

67,530 новых случаев и 52,740 смертей, прогнозируемых для США в 2026 году, соответствуют оценкам Американского онкологического общества, которое NCI публикует повторно. Рак поджелудочной железы — четвёртая по значимости причина смерти от рака у мужчин и третья среди женщин.

SEER сообщает о относительной выживаемости за 5лет в 13.7 процентов среди людей с диагнозом в период от 2016 до 2022, и распределяет её по тому, насколько широко распространился рак в диагноз:

• Локализованные, 15 процентов случаев 43.6 процентов выживаемости.
• Региональные, 28 процентов случаев — 17.0 процента.
• Отдалённые, 51 процентов случаев — 3.4 процентов.

Половину пациентов диагностируют уже после распространения рака. Вот почему вопрос о резектируемости стоит на первом этапе.

Твоя первая неделя

• Спросите, в какой категории резектируемости вы находитесь, и какие сосуды участвуют.
• Подтвердить, что КТ соответствует специфическому протоколу для поджелудочной железы.
• Определите базовый CA 19-9 значение и дату.
• Спросите у хирургического центра годовой объём этой операции.
• Запросить тестирование на DPYD перед любым фторурацилом или капецитабинам.
• Спросите, нужен ли желтухе стент перед началом лечения.
• Спросите про замену ферментов, если вы теряете вес.
• Запросите генетическое консультирование.

Когда нужно обратиться за помощью раньше

Закупорка желчного протока — это осложнение, которое с наибольшей вероятностью станет неотложным, пока вы ещё принимаете решение о лечении.

• Позвоните 911 или обратитесь в отделение неотложной помощи, если жёлтая кожа или глаза имеют температуру 100.4°F (38°C) и выше, дрожь и боль в верхней правой или верхней середине живота. MedlinePlus описывает этот паттерн как инфекцию закупоренной протоки, которая может привести к сепсису. Путаница сознания или слабость вместе с ней делают процесс более срочным, а не менее острой.
• Позвоните в свою команду в тот же день, если ваши глаза или кожа начнут желтеть, моча темнеет или стул становится бледным. Это закрывается проток, и стентирование — решение.
• Позвоните в свою медицинскую команду в течение дня-двух, если вы продолжаете худеть, несмотря на еду, ваш стул жирный и трудно смывается, или боль в животе и спине опережает обезболивающие, которые у вас есть. Ферментная замена и блокада нерва стоит начать на раннем этапе.

Источники

• https://www.cancer.gov/types/pancreatic/hp/pancreatic-treatment-pdq
• https://seer.cancer.gov/statfacts/html/pancreas.html
• https://medlineplus.gov/ency/article/000290.htm
• https://www.cancer.org/research/cancer-facts-statistics.html