Skip to main content
Cancer Explained
Donate

Читать эту статью на английском →

Метастатический рак желудка: что спросить

Четыре результата биомаркерных тестов, которые определяют лечение первой линии при метастатическом раке желудка, как выглядит каждый путь и какие варианты есть на следующих линиях.

Это общая образовательная информация — она не может подсказать, что делать именно в вашей ситуации.

Инструкции и признаки, при которых нужно срочно обращаться за помощью, зависят от лечения и от вашей медицинской команды. Если вы проходите лечение, следуйте указаниям вашей онкологической команды и сообщайте ей о любых новых симптомах или ухудшении. Если вы думаете, что у вас может быть неотложное состояние, позвоните по местному номеру экстренной помощи.

При метастатической аденокарциноме желудка NCI рекомендует тестирование на амплификацию HER2, статус репарации ошибочно спаренных нуклеотидов или микросателлитную нестабильность, а также комбинированный показатель позитивности (CPS) PD-L1. Клаудин 18.2 добавляет четвёртую ветвь. Именно эти результаты, а не только стадия, определяют, какая схема первой линии подходит, и различия между ветвями велики.

Эта страница для людей с раком желудка, который распространился (метастатическая аденокарцинома желудка), и их близких. Здесь объясняется, на каких тестах опухоли и клинических исследованиях основано лечение, и предлагаются вопросы для вашей лечащей команды.

Четыре результата тестов определяют первый шаг

Точка развилки здесь — не стадия IV. Её определяет биология опухоли.

NCI указывает, что людям с метастатической аденокарциномой желудка следует рассмотреть тестирование на три показателя:

  • амплификацию HER2 (лишние копии гена роста);
  • дефект системы репарации ошибочно спаренных нуклеотидов или микросателлитную нестабильность (опухоль плохо исправляет ошибки в ДНК);
  • комбинированный показатель позитивности PD-L1 (CPS) — меру белка, который помогает опухоли скрываться от иммунной системы.

С тех пор к ним добавился четвёртый — клаудин 18.2.

Эти четыре результата разделяют болезнь на разные пути лечения. Двум людям с одинаковыми снимками только на этом основании могут предложить разные препараты. Поэтому первый практический вопрос — не о стадии. Он о том, все ли четыре теста проведены и есть ли по ним заключение.

Если HER2 отрицательный

Большинство опухолей желудка HER2-отрицательные. Основа лечения здесь — химиотерапия, обычно фторурацил или капецитабин с оксалиплатином.

Изменение последних лет — добавление ингибитора контрольных точек, одного из видов иммунотерапии. В исследовании CheckMate-649 были рандомизированы 1 581 человек. Одна группа получала ниволумаб с химиотерапией: ниволумаб с CAPOX каждые 3 недели или с FOLFOX каждые 2 недели, в дозе, соответствующей каждой схеме. Другая группа получала только химиотерапию.

Медиана общей выживаемости составила 14,0 месяца с добавлением ниволумаба и 11,3 месяца без него. В подгруппе с CPS PD-L1 5 и более показатели составили 14,4 и 11,1 месяца.

Вот почему значение CPS важно. Оно не «выключает» препарат. Оно меняет размер ожидаемой пользы.

Если HER2 положительный

Определение точное. HER2-положительный означает окрашивание 3+ при иммуногистохимии (лабораторное окрашивание) или 2+ с положительным тестом FISH (лабораторный тест, подсчитывающий копии гена).

Это встречается нечасто. В исследовании ToGA протестировали 3 665 опухолей, и 810 оказались положительными. Это около 22%.

ToGA закрепило место препарата. Медиана общей выживаемости составила 13,8 месяца при добавлении трастузумаба к цисплатину плюс фторурацил или капецитабин и 11,1 месяца при одной химиотерапии. Кардиотоксичность была редкой в обеих группах.

KEYNOTE-811 добавило сверху ингибитор контрольных точек. В нём 434 человека были рандомизированы на химиотерапию и трастузумаб каждые 3 недели с пембролизумабом по той же схеме или без него. В первом промежуточном (раннем) анализе частота объективного ответа (доля людей, у которых опухоль уменьшилась) составила 74,4% с пембролизумабом и 51,9% без него. Нежелательные явления 3 степени и выше возникали примерно у 57% в обеих группах, хотя треть из них в группе пембролизумаба были иммуноопосредованными.

Для тех, кто не переносит пембролизумаб, NCI отмечает, что трастузумаб можно сочетать с цисплатином и фторурацилом или капецитабином.

Ветвь клаудина 18.2

Клаудин 18.2 — белок плотных контактов между клетками слизистой желудка. Некоторые опухоли его сохраняют. Золбетуксимаб направлен именно на него.

В двух исследованиях III фазы изучали его добавление к химиотерапии при клаудин 18.2-положительном, HER2-отрицательном заболевании. В GLOW 507 человек были рандомизированы на CAPOX с золбетуксимабом или плацебо. Медиана выживаемости без прогрессирования (времени, пока рак не растёт) составила 8,21 месяца против 6,80. Медиана общей выживаемости — 14,39 месяца против 12,16.

В SPOTLIGHT 565 человек были рандомизированы на mFOLFOX6 с золбетуксимабом или плацебо. Медиана выживаемости без прогрессирования составила 10,61 месяца против 8,67, при сниженном риске смерти. Объединённый анализ обоих исследований не выявил ухудшения качества жизни.

Выигрыш измеряется неделями или месяцами. Но он реален, подтверждён рандомизированными исследованиями и доступен только тем, чья опухоль была протестирована.

После первой линии

NCI говорит об этом прямо: стандартного варианта лечения после прогрессирования на паллиативной химиотерапии первой линии нет.

Есть список принятых схем:

  • паклитаксел с рамуцирумабом или без него;
  • доцетаксел;
  • иринотекан с фторурацилом и лейковорином или без них.

Данные по рамуцирумабу конкретны. В RAINBOW 665 человек получали паклитаксел в дни 1, 8 и 15 28-дневного цикла, плюс рамуцирумаб или плацебо в дни 1 и 15. Медиана общей выживаемости составила 9,6 месяца против 7,4. Рамуцирумаб в монотерапии в исследовании REGARD дал 5,2 месяца против 3,8.

Рядом стоят два варианта, основанных на биомаркерах. Пембролизумаб одобрен при опухолях с dMMR или высокой MSI. Трастузумаб дерукстекан одобрен при HER2-положительном заболевании после схемы на основе трастузумаба. В DESTINY-Gastric01 его вводили внутривенно каждые 3 недели. Частота объективного ответа составила 51% против 14% при химиотерапии, а общая выживаемость — 12,5 против 8,4 месяца. Список его побочных эффектов стоит прочитать до начала лечения:

  • нейтропения 3–4 степени (мало лейкоцитов) — у 51%;
  • анемия 3–4 степени (мало эритроцитов) — у 38%;
  • связанная с препаратом интерстициальная болезнь лёгких (воспаление лёгких) — у 10%.

Эти цифры взяты из материала Национального института рака (NCI) «Gastric Cancer Treatment».

Один из вариантов третьей линии, одобренных FDA, — трифлуридин и типирацил. В исследовании TAGS люди принимали таблетки трифлуридина и типирацила дважды в день в дни с 1 по 5 и с 8 по 12 каждого 28-дневного цикла. Дозировка рассчитывается по размеру тела. Таблетки дали медиану общей выживаемости 5,7 месяца против 3,6 при плацебо.

Два результата о пембролизумабе, которые стоит знать

Ингибиторы контрольных точек здесь не взаимозаменяемы, и среди данных есть отрицательные результаты.

В KEYNOTE-062 были рандомизированы 763 человека с ранее не леченным распространённым раком желудка и CPS PD-L1 1 и более. Сравнивали пембролизумаб отдельно, пембролизумаб с химиотерапией и только химиотерапию. Окончательные результаты не показали превосходства ни одной из групп пембролизумаба над одной химиотерапией. В подгруппе с CPS 10 и более медиана общей выживаемости составила 17,4 месяца при одном пембролизумабе против 10,8 месяца при химиотерапии. NCI отмечает, что статистический план не предусматривал дальнейшей проверки этой разницы, поэтому это сигнал, а не вывод.

Есть и отозванное одобрение. Пембролизумаб был одобрен в третьей линии при раке желудка и пищеводно-желудочного перехода с CPS 1 и более. NCI фиксирует, что это одобрение было отозвано после того, как в первой линии стандартом стала комбинация химиотерапии и блокады PD-1.

Симптомы, которым нужен свой план

Системные препараты не решают механических проблем, а рак желудка их создаёт.

NCI прямо перечисляет инструменты. При непроходимости желудка (закупорке) могут помочь:

  • эндолюминальная лазерная терапия, проводимая изнутри желудка;
  • эндолюминальный стент — сетчатая трубка, удерживающая проход открытым;
  • гастроеюностомия — операция, соединяющая желудок с тонкой кишкой в обход препятствия.

Паллиативная лучевая терапия может облегчить кровотечение, боль и непроходимость. Паллиативная резекция (операция по удалению опухоли для облегчения симптомов) применяется при продолжающемся кровотечении или непроходимости.

Эти меры проводятся параллельно с лекарственным лечением, а не после него. Если рано сообщить о проблемах с едой или кровотечении, этот вариант остаётся доступным. Подробнее об этом направлении — в разделе паллиативная помощь.

Что взять на первый приём

Самое полезное — само патологоанатомическое заключение со всеми четырьмя результатами биомаркеров. Второе — история изменения веса, потому что питание определяет, какое лечение переносимо. Третье — список всего, что вы сейчас принимаете.

Для общей информации см. рак желудка (на английском) и биомаркерное тестирование и прецизионная медицина (на английском).

Когда обращаться за помощью раньше

  • Звоните 911 или обращайтесь в отделение неотложной помощи, если у вас рвота кровью или массой, похожей на кофейную гущу, чёрный дёгтеобразный стул или если при любом из этого вы чувствуете слабость, близкую к обмороку, и липкий пот. Кровотечение — одна из двух проблем, при которых NCI называет паллиативную резекцию, и оно может быть сильным.
  • Немедленно, в любое время суток, звоните своей лечащей команде, если во время химиотерапии температура достигла 100.4°F (38°C) или выше. CDC считает лихорадку во время химиотерапии неотложным состоянием, потому что после препаратов остаётся слишком мало лейкоцитов, чтобы сдержать инфекцию, и счёт идёт на часы. Если не удаётся быстро дозвониться, поезжайте в отделение неотложной помощи и скажите, что вы получаете химиотерапию.
  • Звоните своей лечащей команде в тот же день, если вы не можете удержать жидкость, еда возвращается вскоре после приёма пищи или живот вздут и перестали отходить газы. Это указывает на непроходимость, которую призваны устранить стент, лазер или гастроеюностомия.
  • Сразу звоните своей лечащей команде, если во время лечения трастузумабом дерукстеканом у вас появился или усилился кашель, затруднено дыхание или одышка. MedlinePlus рекомендует немедленно звонить врачу, потому что препарат может вызвать серьёзное поражение лёгких. В исследовании при раке желудка воспаление лёгких возникло примерно у 1 из 10 человек.
  • Звоните своей лечащей команде в течение дня-двух, если глотать становится труднее, вы с каждой неделей едите меньше или теряете вес. Питание определяет, какое лечение вы сможете перенести, поэтому об этом стоит сказать до следующего запланированного визита.

Источники

← Русский