Метастатический колоректальный рак: что теперь?

Тесты, которые предшествуют первым препарату

Метастатический колоректальный рак больше не лечится как одно заболевание. Перед выбором первой линии лечения ткань опухоли следует проверить на четыре фактора. Если что-то отсутствует, сообщите об этом вслух на следующем визите.

Статус восстановления несоответствия. Это сообщается как MMR (восстановление несоответствия) белкового окрашивания или как MSI (микросателлитная нестабильность). опухоль с высоким уровнем dMMR или MSI реагирует на иммунотерапию. Большинство колоректальных раков этого не делают.

RAS. Это охватывает два гена — KRAS и NRAS. Он решает, можно ли вообще использовать два антитела — цетуксимаб и панитумумаб.

BRAF V600E. Это одно из конкретных изменений в гене BRAF. Оно несёт худший прогноз. Он также открывает определённую пару лекарств.

HER2. Реже. Открывает целевые варианты и испытания.

Результаты обычно бывают от одной до трёх недель. Химиотерапия часто начинается, пока они находятся в ожидании. Выбор антител откладывается.

Если опухоль высокая по MSI, план меняется

КЛЮЧЕВОЙ ДОКЛАД —177 проводилось исследование на 307 пациентах. У всех был нелеченный метастатический колоректальный рак с высоким уровнем MSI или dMMR. Половина получала пембролизумаб инфузией каждые 3 недели. Половина проходила стандартную химиотерапию.

Медианная выживаемость без прогрессирования составила 16.5 месяцев при пембролизумабе и 8.2 месяцев при химиотерапии. Отношение риска было 0.60. Уровень ответа составил 43.8 процентов против 33.3 процентов. Ответы также длились значительно дольше.

Это редкое открытие. Один иммунный препарат превосходил комбинацию химиотерапии в первой линии. Он относится к небольшой части этих видов рака, поэтому результат теста имеет большое значение.

Почему RAS решает антитела

Первая линия химиотерапии обычно представляет собой FOLFOX или FOLFIRI. Оба типа включают 5-FU и лейковорин. FOLFOX добавляет оксалиплатин. FOLFIRI добавляет иринотекан. Затем сверху добавляют одно антитело.

Если RAS дикого типа, то есть изменений не обнаружено, можно добавить цетуксимаб или панитумумаб. Оба блокируют EGFR. Это переключатель, расположенный чуть выше RAS в цепочке.

Если РАС мутирует, цепочка уже включена ниже этой точки. Блокировка EGFR не даёт результата. Это может быть хуже, чем ничего. В исследованиях у людей с опухоль с изменением РАС, которые получили антитела к EGFR с FOLFOX, имели более короткую выживаемость без прогрессирования по сравнению с теми, у кого его не произошло. Мало какие тесты в онкологической терапии проводят такую чёткую черту.

При мутировавшем по РАС обычно используется бевацизумаб. Он блокирует VEGF — сигнал, который опухоли используют для роста кровеносных сосудов.

BRAF V600E имеет свою пару

Опухоли BRAF V600E плохо себя чувствуют при стандартной химиотерапии. В исследовании BEACON участвовали 665 людей с этим изменением, которые уже проходили одну-две схемы. Одна рука получала таблетки энкорафениба внутрь ежедневно, плюс биниметиниб и цетуксимаб. Цетуксимаб вводили венами: сначала с большим нагрузочным инфузией, затем с меньшей раз в неделю, оба варианта были рассчитаны на размер тела.

Энкорафениб и биниметиниб — это таблетки, которые вы принимаете дома. Если вам предлагают эту комбинацию, следуйте своим рецепту, а не по результатам исследования.

Медианная общая выживаемость в этой группе составила 9.0 месяцев. В контрольной группе — 5.4 месяцев, которая получила FOLFIRI или иринотекан с цетуксимабом. Отношение риска было 0.52.

FDA одобрило двухпрепаратную версию — энкорафениб с цетуксимабом. Версия из трёх препаратов не добавляла достаточно, чтобы оправдать дополнительные побочные эффекты.

KRAS G12C — небольшая группа с новыми вариантами

Около 4 процентов колоректального рака переносят вариант KRAS G12C. Соторасиб и адаграсиб нацелены на него напрямую. При колоректальном раке, в отличие от рака легких, эти препараты работают лучше в сочетании с антителами против EGFR, такими как панитумумаб. Блокировка KRAS позволяет сигналу EGFR снова включиться.

Метастатическое не всегда означает неоперабельное

Эту часть упускают. Колоректальный рак, который распространился только на печень, а иногда только на лёгкое, всё равно можно удалить с целью исцеления.

Когда распространённость печени урезается с чётким краем, то есть нет рака на грани, 5год выживаемости составляет 25 до 40 процентов. У некоторых людей слишком много заболеваний печени, чтобы сначала их оперировать. Если химиотерапия достаточно уменьшит её, операция становится возможной. Их 5года выживаемости близка к тому, как у тех, кого можно было бы оперировать с самого начала.

Радиочастотная абляция — ещё один путь при ограниченных заболеваниях печени. Игольчатый зонд обжигает мелкие опухоли. Серьёзные осложнения составляют около 2 процентов, а смертность — менее 1 процентов.

Так что вопрос не только в том, какую именно химиотерапию. Вопрос ещё и в том, есть ли путь к операции, и кто печеночный хирург читает мои снимки? Это относится к опухолевой комиссии, а не только к одному врачу.

Существуют более поздние линии, так что планируйте их

Четыре препарата применяются на ранних этапах: препарат типа 5-FU, оксалиплатин, иринотекан и бевацизумаб. После этого варианты продолжаются. В исследовании RECOURSE трифлуридин-типирацил, пара пероральных таблеток, показала медианную выживаемость 7.1 месяцев. Плацебо — 5.3 месяцев. Большинство участников этого исследования уже имели четыре и более предыдущих линий.

Спросите, где подходит испытание, пока не закончились стандартные варианты. Испытания обычно требуют хорошей функции органов и выносливости. Со временем оба начинают терять.

Где стоят цифры

Согласно данным SEER, около 23 процентов колоректального рака обнаруживаются только после распространения в удалённые участки. Общая 5годовая относительная выживаемость составляет 65.4 процентов. Для рака, всё ещё ограниченного кишечником, он составляет 91.3 процента. Все три человека относятся к группе, диагностированной между 2016 и 2022годами, что является последним данным SEER. Эти национальные данные объединяют всех, включая тех, кто лечился до текущего биомаркер-контролируемого ухода. Они не описывают одного человека.

Когда нужно обратиться за помощью раньше

• Позвоните 911 или обратитесь в отделение неотложной помощи, если у вас боли в животе с рвотой и отсутствием газов или выхождения кала. Это может означать закупорку кишечника. Также обращайтесь к тому, если у вас тошнота крови, выделение чёрного смоляного стула или сильное кровотечение из заднего прохода. Новая одышка или опухшая икра требуют такой же срочности. Тромбы чаще встречаются при этом опухле.
• Немедленно позвоните в свою команду, в любое время, если во время химиотерапии температура 100.4 F (38C) и выше. Это не место в списке в тот же день. Химиотерапия снижает количество лейкоцитов, борющихся с инфекциями, а CDC рассматривает температуру во время химиотерапия как медицинскую экстренную ситуацию. Не можете быстро связаться? Обратитесь в отделение неотложной помощи и сообщите персоналу, что вы проходите химиотерапию.
• Позвоните в свою медицинскую команду в тот же день, если у вас появились пожёлтые глаза или кожа, или тёмная моча с бледным стулом. Если вы проходите иммунотерапию из-за заболевания с высоким уровнем MSI, позвоните в тот же день для нескольких водянистых стул в день или появления крови или слизи в кале.
• Позвоните в свою медицинскую команду в течение дня-двух, если у вас уже более узкий стул стула, живот вздут или боль в животе продолжается без описанных выше признаков экстренной ситуации. Сделайте то же самое при онемении или покаливании в руках и ногах на оксалиплатине, а также при сыпи и трещинах на коже на руках и ногах.

Связанные страницы

Лечение рака толстой кишки по стадиям (на английском), MSI-H колоректальный рак, KRAS G12C при колоректальном раке (на английском), Что означает метастазический рак, и Клинические испытания.

Источники

• https://www.cancer.gov/types/colorectal/hp/colon-treatment-pdq
• https://www.cancer.gov/types/colorectal/patient/colon-treatment-pdq
• https://seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect.html