Vì sao hai bác sĩ ung thư có thể đề nghị các phương pháp điều trị khác nhau

Trang này dành cho những người đã nghe hai kế hoạch điều trị khác nhau từ hai bác sĩ ung thư. Trang giải thích cách các bác sĩ cân nhắc bằng chứng, vì sao họ có thể đi đến những câu trả lời khác nhau, và nên hỏi gì.

NCI nói điều này một cách thẳng thắn

Câu trả lời trực tiếp nhất đến từ bản tóm tắt của chính NCI về mức độ bằng chứng. Bản tóm tắt mô tả một hệ thống xếp hạng chính thức. Sau đó nêu thẳng một điều. Tùy theo góc nhìn, các hội đồng chuyên gia, tổ chức nghề nghiệp hoặc từng bác sĩ có thể dùng các ngưỡng khác nhau về độ mạnh tổng thể của bằng chứng. Nói cách khác, họ có thể cần lượng bằng chứng khác nhau trước khi hành động. Điều đó áp dụng cho cả việc soạn hướng dẫn lẫn việc hành động.

Đó là cơ chế trong một câu. Hai bác sĩ ung thư có thể đọc cùng một thử nghiệm. Họ có thể đồng ý về những gì thử nghiệm tìm thấy. Và họ vẫn có thể bất đồng về việc nó có đủ mạnh để thay đổi thực hành hay không. Không ai bỏ qua bằng chứng. Họ áp dụng các ngưỡng khác nhau cho bằng chứng đó.

NCI nói thêm vì sao việc xếp hạng chính thức vẫn quan trọng. Một mô tả bằng văn bản về mức độ bằng chứng cung cấp cho mọi người một khung thống nhất cho dữ liệu. Khung đó là điều giúp các khuyến cáo cụ thể có thể tồn tại.

Hệ thống xếp hạng, và nơi bất đồng nảy sinh

PDQ xếp hạng mỗi kết quả theo hai thang riêng biệt, rồi kết hợp chúng. Thang thứ nhất là độ mạnh của thiết kế nghiên cứu. Thang thứ hai là độ mạnh của tiêu chí đánh giá của nghiên cứu. Tức là điều thực sự được đo lường.

Thiết kế nghiên cứu, từ mạnh nhất:

• Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên. Thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi là tiêu chuẩn vàng. NCI lưu ý một giới hạn thực tế. Hầu hết thử nghiệm ung thư không thể làm mù đôi sau khi đã phân nhóm điều trị. Các thủ thuật và tác dụng phụ khác nhau rõ ràng đến mức cả bệnh nhân lẫn bác sĩ đều nhận ra.
• Phân tích tổng hợp (meta-analysis) các thử nghiệm ngẫu nhiên, gộp các nghiên cứu trước đó.
• Thử nghiệm đối chứng không ngẫu nhiên. Các phân tích nhóm con bên trong thử nghiệm ngẫu nhiên thường rơi vào loại này.
• Loạt ca bệnh và các thiết kế quan sát khác. NCI gọi đây là dạng yếu nhất.

Tiêu chí đánh giá, từ mạnh nhất:

• Sống còn toàn bộ tính từ một thời điểm xác định. NCI cho rằng đây có lẽ là kết cục quan trọng nhất đối với bệnh nhân. Đây cũng là tiêu chí dễ xác định nhất, và ít bị thiên lệch của nhà nghiên cứu nhất.
• Tử vong do nguyên nhân cụ thể. Có thể quan trọng nhất về mặt sinh học. Nhưng nó chủ quan hơn, và dễ bị thiên lệch của nhà nghiên cứu hơn. Nó cũng có thể bỏ sót các tác động của liệu pháp làm rút ngắn sống còn toàn bộ.
• Chất lượng cuộc sống được đánh giá cẩn thận. Điều này rất quan trọng đối với bệnh nhân. NCI cho biết việc ghi chép cẩn thận điều này, trong một thiết kế mạnh, là đủ để hầu hết bác sĩ áp dụng một phương pháp điều trị.
• Các tiêu chí thay thế gián tiếp (các thước đo thay thế theo dõi nhanh hơn sống còn). Đó là sống còn không biến cố, sống còn không tái phát, sống còn không bệnh, sống còn không tiến triển bệnh, và tỷ lệ đáp ứng của khối u.

Kết hợp hai thang cho ra các nhãn ngắn. A1 là thử nghiệm ngẫu nhiên với tiêu chí sống còn toàn bộ. B1 là thử nghiệm ngẫu nhiên với tiêu chí sống còn không bệnh hoặc không tiến triển bệnh. C2 là loạt ca bệnh với tiêu chí sống còn không tiến triển bệnh.

Đây là chỗ hai bác sĩ chia tay nhau. NCI viết rằng các tiêu chí thay thế có thể chuyển thành lợi ích trực tiếp cho bệnh nhân. Tức là sống còn hoặc chất lượng cuộc sống. Nhưng chúng không tự động như vậy. Sau đó NCI nói một điều quan trọng. Trong nhiều hoàn cảnh, việc dùng một phương pháp điều trị cải thiện tiêu chí thay thế là hợp lý, trong khi chờ một tiêu chí có tính quyết định hơn.

"Hợp lý trong nhiều hoàn cảnh" không giống với "bắt buộc trong mọi hoàn cảnh". Một bác sĩ ung thư có thể hành động dựa trên mức cải thiện sống còn không tiến triển bệnh. Bác sĩ khác có thể chờ dữ liệu sống còn toàn bộ. Cả hai lập trường đều đứng vững theo cùng một khung.

Một ví dụ thực tế về đúng khoảng cách đó

Ung thư buồng trứng cung cấp một trường hợp đã được ghi nhận. Trong bản tóm tắt về ung thư buồng trứng, NCI nêu rằng sống còn không tiến triển bệnh không phải là chỉ số thay thế đầy đủ cho sống còn toàn bộ trong các thử nghiệm ung thư buồng trứng. Nó vẫn là một tiêu chí phổ biến trong các nghiên cứu đó. Vì vậy một thử nghiệm cho thấy cải thiện sống còn không tiến triển bệnh có thể không cho quý vị biết liệu mọi người có sống lâu hơn hay không. Hai bác sĩ có thể cân nhắc khoảng cách đó khác nhau.

Vì sao dữ liệu quan sát tạo ra nhiều bất đồng hơn, không phải ít hơn

Các cơ sở dữ liệu lớn trong thực tế có vẻ đáng tin cậy. Bản tóm tắt của NCI mô tả một nghiên cứu kiểm tra mức độ chúng thực sự dự đoán được kết quả thử nghiệm.

Các nhà nghiên cứu tìm các nghiên cứu quan sát được công bố từ năm 2000 đến 2016. Các nghiên cứu đó dùng SEER, SEER-Medicare hoặc National Cancer Database để so sánh các phác đồ điều trị ung thư. Nhóm nghiên cứu ghép 350 so sánh điều trị với 121 thử nghiệm ngẫu nhiên thực hiện cùng so sánh đó.

Kết quả thật đáng suy nghĩ. Không có tương quan đáng kể giữa hai bộ tỷ số nguy cơ. Hệ số tương quan phù hợp là 0.08, với khoảng tin cậy 95% từ trừ 0.07 đến 0.23. Chỉ 40% các nghiên cứu được ghép cặp đồng ý về hiệu quả điều trị, với chỉ số kappa là 0.037. Chỉ 62% các tỷ số nguy cơ quan sát nằm trong khoảng tin cậy 95% của thử nghiệm được ghép cặp. Không có tương quan nào tốt hơn những gì ngẫu nhiên tạo ra. Và chúng không cải thiện ở các nghiên cứu dùng phương pháp thống kê tiên tiến nhất. Các phương pháp đó gồm trọng số điểm xu hướng, hiệu chỉnh biến công cụ và phân tích độ nhạy.

Có một con số nổi bật. Lấy 70 nghiên cứu quan sát được xếp hạng là chặt chẽ có báo cáo sống còn toàn bộ. Trong số đó, 35 nghiên cứu báo cáo kết quả dương tính trong khi thử nghiệm ngẫu nhiên không thấy khác biệt, hoặc thấy tác động theo hướng ngược lại. Đó là một nửa trong số đó.

Các phân tích tổng hợp cũng không miễn nhiễm. NCI dẫn một so sánh giữa các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn đơn lẻ với các phân tích tổng hợp trước đó của các thử nghiệm nhỏ hơn về cùng chủ đề. Mức độ đồng thuận chỉ ở mức khá, với chỉ số kappa là 0.35. Kết quả của thử nghiệm lớn không được dự đoán chính xác trong 35% trường hợp. Các phân tích tổng hợp của những nhà nghiên cứu khác nhau về cùng một câu hỏi có thể đi đến các kết luận trái ngược. Đó là lý do PDQ xếp các phân tích tổng hợp của thử nghiệm ngẫu nhiên vào cùng hạng hoặc hạng thấp hơn thử nghiệm ngẫu nhiên. Không bao giờ cao hơn.

Những chỗ chính NCI ghi nhận bất đồng chưa được giải quyết

Các bản tóm tắt PDQ không che đậy những câu hỏi còn bỏ ngỏ. Đọc chúng cho thấy có bao nhiêu điều không chắc chắn thực sự nằm bên trong thực hành tiêu chuẩn.

• Về nạo hạch bạch huyết dự phòng trong ung thư dương vật, NCI nêu rằng tác động lên sống còn chưa được biết. NCI cho biết các ý kiến khác nhau về việc sử dụng.
• Về xét nghiệm gen DPYD trước hóa trị fluoropyrimidine, NCI gọi vấn đề này là gây tranh cãi. NCI cho biết câu hỏi cần được nghiên cứu thêm. NCI cho biết chi phí xét nghiệm dưới 200 đô la, nhưng phạm vi bảo hiểm chi trả khác nhau và xét nghiệm có thể làm chậm điều trị khoảng 2 tuần.
• Về điểm tái phát Oncotype DX trung bình trong ung thư vú, trên 11 đến 25, NCI gọi quyết định hóa trị là phức tạp và mang tính cá nhân hóa. Quyết định này tính đến tuổi, các đặc điểm lâm sàng - giải phẫu bệnh và ý muốn của bệnh nhân.
• Về theo dõi sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng, NCI cho biết không có bằng chứng mức cao để hướng dẫn việc giám sát. NCI nói thêm rằng chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên lớn nào cho thấy lợi ích sống còn của các chương trình theo dõi tiêu chuẩn.

Không điều nào trong số đó là lỗ hổng kiến thức của một bác sĩ. Chúng là những lỗ hổng trong bằng chứng, và các bác sĩ khác nhau lấp chúng theo cách khác nhau.

Làm gì với một khuyến cáo bị chia rẽ

Việc hữu ích không phải là chọn bác sĩ tự tin hơn. Mà là làm cho lý lẽ hiện rõ ra. Những câu hỏi này giúp làm điều đó.

• Mức độ bằng chứng nào ủng hộ mỗi khuyến cáo? Đó là thử nghiệm ngẫu nhiên với tiêu chí sống còn toàn bộ, hay thứ gì kém hơn?
• Tiêu chí nào đã cải thiện trong thử nghiệm được dẫn: sống còn toàn bộ, hay một tiêu chí thay thế như sống còn không tiến triển bệnh?
• Vì sao hai kế hoạch khác nhau? Là do bằng chứng khác nhau, ngưỡng hành động khác nhau trên cùng một bằng chứng, hay cách đánh giá tình huống của tôi khác nhau?
• Một buổi xem xét của hội đồng khối u có giải quyết được vấn đề này không, và có thể yêu cầu không?
• Kế hoạch nào có loại trừ kế hoạch kia không? Quyết định nào có thể đảo ngược?
• Có thử nghiệm lâm sàng ở một trung tâm mà trung tâm kia không có không, và đó có phải là nguyên nhân gây ra sự khác biệt không?

Xem thêm cách xin ý kiến thứ hai về ung thư để biết các bước thực hiện, và Điều gì xảy ra sau khi chẩn đoán ung thư cho cuộc trò chuyện trước đó.

Nguồn

• NCI PDQ — Levels of Evidence for Adult and Pediatric Cancer Treatment Studies
• NCI PDQ — Ovarian Epithelial, Fallopian Tube, and Primary Peritoneal Cancer Treatment, health professional version
• NCI PDQ — Cervical Cancer Treatment, health professional version (DPYD testing note)
• NCI PDQ — Penile Cancer Treatment, health professional version
• NCI PDQ — Breast Cancer Treatment, health professional version
• NCI PDQ — Colon Cancer Treatment, health professional version