Bệnh bạch cầu: những câu hỏi khi bệnh tái phát hoặc kháng trị

Trang này dành cho những người bị bệnh bạch cầu tái phát hoặc không đáp ứng điều trị, và cho những người đang giúp đỡ họ. Trang giải thích các thuật ngữ chính, các lựa chọn điều trị chính và những câu hỏi nên mang theo đến cuộc hẹn tiếp theo.

Hai từ thường được dùng cùng nhau nhưng có nghĩa khác nhau

Kháng trị nghĩa là bệnh bạch cầu chưa bao giờ thuyên giảm (thời gian mà các dấu hiệu của ung thư biến mất). Hóa trị tấn công, tức đợt điều trị đầu tiên, đã được thực hiện, nhưng tủy xương không sạch bệnh. NCI gọi đây là bệnh kháng trị nguyên phát.

Tái phát nghĩa là bệnh bạch cầu đã thuyên giảm, rồi sau đó quay lại. Cả hai có thể xảy ra sau cùng một phương pháp điều trị ban đầu. Chúng không phải cùng một vấn đề, và không có cùng tiên lượng.

Hãy hỏi từ nào áp dụng cho quý vị, và hỏi dựa trên bằng chứng nào: sinh thiết tủy xương, công thức máu, kết quả đo tế bào dòng chảy hay xét nghiệm phân tử.

Khoảng thời gian định hình hầu hết mọi bước tiếp theo

Trong bệnh bạch cầu cấp dòng tủy (AML), độ dài của đợt thuyên giảm đầu tiên là một trong những yếu tố dự báo mạnh nhất cho việc điều trị cứu vãn có hiệu quả hay không. Điều trị cứu vãn là điều trị được thực hiện sau khi điều trị đầu tiên thất bại.

Phác đồ FLAG cho thấy điều này rất rõ. FLAG kết hợp fludarabine, cytarabine và filgrastim. Trong một nghiên cứu pha II đa trung tâm trên 83 bệnh nhân, tỷ lệ thuyên giảm hoàn toàn chia tách rõ rệt theo khoảng thời gian. Trong số bệnh nhân có đợt thuyên giảm đầu kéo dài từ 6 tháng trở lên, 81 phần trăm đạt thuyên giảm hoàn toàn lần hai. Trong số những người có đợt thuyên giảm đầu dưới 6 tháng, hoặc kháng trị nguyên phát, con số này là 30 phần trăm.

Cùng loại thuốc. Cùng liều. Kết quả rất khác nhau. Hãy hỏi đợt thuyên giảm đầu của quý vị kéo dài bao nhiêu tháng, và hỏi điều đó có ý nghĩa gì đối với phác đồ đang được đề xuất.

"Thuyên giảm" thực sự được đo theo tiêu chuẩn nào

Thuyên giảm có một định nghĩa với các con số. NCI liệt kê các nhóm đáp ứng dùng trong AML, và đáng để quý vị có chúng trước mặt khi thảo luận kết quả.

• Thuyên giảm hoàn toàn (CR): nguyên bào trong tủy (tế bào bạch cầu chưa trưởng thành) dưới 5 phần trăm, không có tế bào bạch cầu lưu hành trong máu, không có thể Auer, không có bệnh ngoài tủy, số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối từ 1000 trở lên trên mỗi microlit, và tiểu cầu từ 100,000 trở lên trên mỗi microlit.
• CR với hồi phục số lượng tế bào chưa hoàn toàn (CRi): mọi điều trên, ngoại trừ bạch cầu trung tính hoặc tiểu cầu chưa hồi phục.
• CR không có bệnh tồn dư đo được: thuyên giảm hoàn toàn mà xét nghiệm nhạy cũng không tìm thấy gì. Các xét nghiệm là RT-qPCR, tìm một dấu ấn di truyền, hoặc đo tế bào dòng chảy đa màu.

Nhóm cuối cùng đó rất quan trọng. Tủy xương có thể trông sạch dưới kính hiển vi mà vẫn còn bệnh bạch cầu mà xét nghiệm phân tử phát hiện được. Hãy hỏi đã làm xét nghiệm bệnh tồn dư đo được chưa, dùng phương pháp nào và kết quả ra sao.

AML: điều trị cứu vãn trông như thế nào

NCI nêu thẳng: không có phác đồ điều trị tiêu chuẩn cho AML kháng trị hoặc tái phát. Câu đó không phải là một khoảng trống trong hướng dẫn. Đó chính là hướng dẫn, và là lý do các thử nghiệm lâm sàng quan trọng đến vậy ở đây.

Các lựa chọn được liệt kê là hóa trị, hoặc cứu vãn cường độ cao hoặc cường độ giảm có kèm thuốc nhắm trúng đích, và ghép tế bào gốc đồng loại.

Ngoài FLAG, phác đồ cường độ cao khác thường được nhắc đến là MEC, kết hợp mitoxantrone, etoposide và cytarabine. Trong một nghiên cứu trên 74 bệnh nhân AML có tiên lượng xấu, MEC cho thuyên giảm hoàn toàn ở 55 phần trăm. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên của ECOG trên 129 bệnh nhân có tình trạng bệnh xấu hơn, gồm tái phát trong vòng 6 tháng và tái phát sau ghép, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn chỉ từ 17 đến 25 phần trăm.

Hai con số đó mô tả cùng loại thuốc ở các nhóm bệnh nhân khác nhau. Khi quý vị được nghe một tỷ lệ thuyên giảm, hãy hỏi nó đến từ nhóm bệnh nhân nào.

Khi có biến thể FLT3

Một số AML mang thay đổi ở gen FLT3. Điều đó mở ra một lựa chọn cụ thể.

Gilteritinib là thuốc ức chế FLT3 dùng đường uống. Thuốc tác động lên cả hai dưới nhóm FLT3 chính, gọi là ITD và TKD. Một thử nghiệm pha III đã phân ngẫu nhiên 371 bệnh nhân, theo tỷ lệ hai trên một, vào nhóm gilteritinib hoặc nhóm hóa trị cứu vãn đã chọn trước. Thời gian sống toàn bộ trung vị là 9.3 tháng với gilteritinib và 5.6 tháng với hóa trị, với tỷ số nguy cơ tử vong là 0.665. Tỷ lệ sống ước tính sau 2 năm là 20.6 phần trăm so với 14.2 phần trăm.

Hãy hỏi bệnh bạch cầu của quý vị đã được xét nghiệm lại khi tái phát chưa. Các đặc điểm di truyền có thể thay đổi giữa lúc chẩn đoán và lúc tái phát, và một xét nghiệm từ một năm trước có thể không còn mô tả đúng căn bệnh trước mắt quý vị.

ALL tế bào B: hai lựa chọn nhắm trúng đích và các con số đằng sau

Với bệnh bạch cầu cấp dòng lympho tế bào B (ALL) tái phát hoặc kháng trị, có hai thuốc được FDA chấp thuận với bằng chứng ngẫu nhiên so với hóa trị tiêu chuẩn.

Blinatumomab là một kháng thể song đặc hiệu. Một đầu bám vào CD19 trên tế bào bạch cầu, đầu kia bám vào CD3 trên tế bào T, và kéo tế bào miễn dịch đến mục tiêu. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên pha III so với bốn phác đồ tái cảm ứng tiêu chuẩn, tỷ lệ thuyên giảm là 43.9 phần trăm với blinatumomab và 24.6 phần trăm với điều trị tiêu chuẩn.

Inotuzumab ozogamicin là một kháng thể liên hợp thuốc. Kháng thể nhắm vào CD22 và mang một độc tố gọi là calicheamicin thẳng vào trong tế bào. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên pha III trên 218 người lớn được điều trị cứu vãn lần một hoặc lần hai, thuyên giảm hoàn toàn hoặc thuyên giảm với hồi phục số lượng tế bào chưa hoàn toàn đạt 80.7 phần trăm với inotuzumab, so với 29.4 phần trăm với các phác đồ tiêu chuẩn.

Cả hai thuốc đều phụ thuộc vào việc có mặt một dấu ấn. Hãy hỏi tế bào bạch cầu của quý vị có biểu hiện CD19 và CD22 không, và hãy đòi kết quả chứ không phải giả định.

Còn một xét nghiệm nữa thuộc cuộc trao đổi này. Nhiễm sắc thể Philadelphia, tạo ra gen dung hợp BCR::ABL1, xuất hiện ở khoảng 20 phần trăm người lớn bị ALL. NCI lưu ý rằng nó có thể bị bỏ sót khi phân tích nhiễm sắc thể tiêu chuẩn và có thể chỉ hiện ra khi xét nghiệm FISH hoặc RT-PCR.

Ghép, và những câu hỏi cần hỏi trước khi ghép

Ghép tế bào gốc đồng loại nằm trong danh sách của NCI cho bệnh bạch cầu kháng trị và tái phát. Đó cũng là lựa chọn có chuỗi hậu quả dài nhất.

NCI liệt kê các tác dụng muộn có thể theo sau: mệt mỏi mạn tính, các vấn đề về tuyến giáp và tuyến sinh dục, vô sinh, nguy cơ nhiễm trùng kéo dài, bệnh mạch vành tiến triển nhanh, loãng xương, đục thủy tinh thể, quá tải sắt, các ảnh hưởng tâm lý và ung thư thứ hai.

Một nghiên cứu đưa ra con số cho ảnh hưởng rộng hơn. Trong Nghiên cứu về Người sống sót sau Ghép tủy xương, người sống sót sau ghép có khả năng bị suy nhược cao gấp 8.4 lần so với anh chị em ruột của chính họ. Suy nhược lại làm nguy cơ tử vong tăng gấp 2.76 lần so với tình trạng không suy nhược.

Không điều nào trong đó là lý lẽ chống lại việc ghép. Đó là lý lẽ để hỏi, trước khi đồng ý, rằng kế hoạch về khả năng sinh sản, theo dõi tuyến giáp và tim, và theo dõi lâu dài là gì.

Câu hỏi cho cuộc hẹn này

• Bệnh bạch cầu của tôi là kháng trị hay tái phát, và đợt thuyên giảm đầu của tôi kéo dài bao lâu?
• Bệnh bạch cầu đã được xét nghiệm lại khi tái phát về di truyền và dấu ấn bề mặt chưa?
• Bệnh tồn dư đo được đã được đo chưa, bằng phương pháp nào, và kết quả cho thấy gì?
• Mục tiêu của phương pháp điều trị mà bác sĩ đề xuất là gì: trở lại thuyên giảm, làm cầu nối đến ghép, hay kiểm soát triệu chứng?
• Tôi có phải là ứng viên ghép không, và nếu có, việc tìm người hiến đã bắt đầu chưa?
• Những thử nghiệm nào đang mở ở đây, và tiêu chuẩn đủ điều kiện có phụ thuộc vào số đợt điều trị trước đây của tôi không?

Câu hỏi cuối cùng đó quan trọng hơn ở bệnh bạch cầu so với hầu hết các bệnh ung thư. Nhiều thử nghiệm giới hạn số lần điều trị trước đó, nên dùng một phác đồ tiêu chuẩn trước có thể đóng lại cánh cửa vào một thử nghiệm. Trang của chúng tôi về thử nghiệm lâm sàng so với điều trị tiêu chuẩn (bằng tiếng Anh) nói về cách so sánh hai hướng này.

Điều gì cần gọi trong ngày

Điều trị cứu vãn gây giảm sâu các chỉ số máu. NCI lưu ý rằng ức chế tủy xương và viêm niêm mạc là các độc tính thường gặp với FLAG. Chảy máu không cầm được là tình trạng khẩn cấp: hãy gọi 911 hoặc đến khoa cấp cứu, vì tiểu cầu có thể được truyền ở đó mà không phải chờ cuộc gọi lại. Sốt hoặc ớn lạnh run rẩy trong khi điều trị cứu vãn là cấp cứu y tế. Hãy gọi ngay số điện thoại 24 giờ của đội ngũ điều trị bệnh bạch cầu, và đến khoa cấp cứu nếu không ai trả lời trong vài phút. Nếu quý vị đến phòng cấp cứu, hãy nói với nhân viên rằng quý vị đang hóa trị. Hãy gọi ngay cho đội ngũ chăm sóc nếu bị loét miệng khiến quý vị không uống được. Với tình trạng mới khó thở hoặc đột ngột lú lẫn, hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu.

Hãy yêu cầu được ghi những điều này ra giấy, kèm số điện thoại ban ngày và số ngoài giờ, và để ở nơi người nhà có thể tìm thấy.

Chăm sóc tập trung vào triệu chứng diễn ra song song với điều trị chứ không phải sau điều trị. Trang của chúng tôi về chăm sóc giảm nhẹ giải thích đội ngũ đó làm gì. Về bệnh nói chung, hãy bắt đầu với bệnh bạch cầu.

Nguồn

• NCI PDQ on adult AML, for doctors
• NCI PDQ on adult ALL, for doctors
• NCI PDQ on adult AML, for patients