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Ayuda práctica
Obtener la aprobación de un tratamiento por el seguro
Pasos claros para pedirle a su plan de seguro que apruebe una prueba o un tratamiento que no cubre, incluida la carta del médico y el proceso de apelaciones. Basado en recursos del Instituto Nacional del Cáncer.
En resumen
A veces un médico recomienda una prueba o un tratamiento que su plan de seguro no cubre. Hay pasos claros que puede tomar para pedir la aprobación, como una carta del médico y el proceso de apelaciones. El consultorio del médico y el equipo de facturación son sus aliados en este proceso.
La versión sencilla
A veces un médico recomienda una prueba o un tratamiento que su plan de seguro no cubre. Eso puede sentirse desalentador, pero no siempre es el final del camino. Hay pasos claros que puede tomar para pedirle a su plan que apruebe la atención, y personas cuyo trabajo es ayudarle a tomarlos.
Primero, averigüe qué está cubierto
Antes de que comience la atención, ayuda saber qué cubre su plan. El Instituto Nacional del Cáncer sugiere llamar a su compañía de seguro y preguntarle a un coordinador de beneficios qué pruebas, tratamientos y medicamentos están cubiertos, y si su plan cubrirá a los especialistas a los que su médico lo remita. Saber esto temprano significa menos sorpresas.
Obtener la aprobación antes del tratamiento
Si su médico considera que usted necesita una prueba o un procedimiento que su seguro no cubre, su médico y el departamento de facturación del hospital pueden ayudarle a tomar los pasos para buscar la aprobación. Se trata de pedirle a su plan, con anticipación, que acepte cubrir la atención.
El consultorio de su médico y el equipo de facturación son sus aliados para lograr que se apruebe la atención.
El papel de la carta de su médico
Un paso común es que su médico escriba una carta indicando por qué se necesita la prueba o el procedimiento. Usted luego presenta esta carta a la compañía de seguro. La carta ayuda al plan a entender por qué su médico cree que la atención es importante para usted.
Si la respuesta sigue siendo no: las apelaciones
Si la compañía no acepta cubrir el tratamiento o el procedimiento, puede pasar por su proceso de apelaciones, los pasos que ofrece un plan para pedirle que lo reconsidere. Los materiales de su plan y cualquier carta de rechazo explican cómo funcionan las apelaciones, incluidos los plazos que debe cumplir. Guardar copias de todo lo que envía y recibe hace esto más fácil.
Quién puede ayudar
No tiene que manejar esto solo:
- el consultorio de su médico puede proporcionar información médica y escribir cartas
- el departamento de facturación del hospital puede explicar los pasos
- un trabajador social o consejero financiero del hospital puede ayudarle a entender sus opciones y preparar los documentos
Un rechazo no siempre es la última palabra: pedir ayuda temprano hace más claros los siguientes pasos.
Pida un administrador de casos
Puede pedirle a su compañía de seguro que le asigne un administrador de casos. Así habla con la misma persona cada vez que llama sobre la aprobación o la cobertura, en lugar de explicar su situación desde el principio a alguien distinto. Puede hacer que un proceso lento se sienta un poco más manejable.
Lleve buenos registros a lo largo del camino
Ya sea que esté buscando la aprobación o presentando una apelación, guarde copias de todo lo que envía y recibe, y anote los detalles de sus llamadas telefónicas: con quién habló, la fecha y qué le dijeron. Si una reclamación es rechazada, su carta de rechazo explicará las razones y los pasos para apelar, incluidos los plazos que debe cumplir. Los buenos registros hacen que cada paso sea más fácil y le ayudan a llevar un control de lo que vence y cuándo.
Una nota antes de comenzar
Esta información es educativa y no sustituye el consejo médico, legal o financiero. Para su propia situación, hable con su equipo de atención, su plan o un trabajador social del hospital.
Fuentes revisadas
Este artículo se basa en información pública del Instituto Nacional del Cáncer: